Методическая разработка (практического занятия) для самостоятельной работы тема: оказание помощи при потере, смерти, горе. Потери, горе, горе. Понятие и принципы паллиативной медицины Балтийский федеральный университет имени и.канта

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(практического занятия)

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

по профессиональному модулю:

«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»

Раздел: ПМ3.Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий.

МДК 07.01.Технология оказания медицинских услуг.

Тема: Оказание помощи при потере, смерти, горе.

Специальность: 060101 Лечебное дело

(углублённой подготовки)

Специальности 060501 «Сестринское дело»

(базовой подготовки).

Купино

2014 г.

Рассмотрена на заседании

Предметно-цикловой комиссии профессиональных модулей

Протокол №___ «__» ________________2014

Председатель

Скитович Н.В

Купино

2014г.

Пояснительная записка

к методической разработке по профессиональному модулю «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными по теме:Оказание помощи при потере, смерти, горе.

Методическое пособие разработано для самостоятельной работы студентов с целью формирования умений и знаний по теме: Оказание помощи при потере, смерти, горе.

« Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к умениям по ФГОС III поколения, для использования на практическом занятии в рамках специальности 060101 «Лечебное дело» (углубленной подготовки) специальности 060501 «Сестринское дело» (базовой подготовки).

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен уметь:

Собирать информацию о состоянии здоровья пациента.

Определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья.

Обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружение и персонала.

Проводить текущую и генеральную уборку помещений с использованием различных дез.средств.

знать:

Технологии выполнения медицинских услуг.

Факторы влияющие на безопасность пациента и персонала.

Основы профилактики внутрибольничных инфекций.

Методическая разработка состоит из: Пояснительной записки, изложения нового материала, самостоятельной работы студентов.

ТЕМА:

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ПОТЕРЕ, СМЕРТИ, ГОРЕ.

Для пациента, находящегося в терминальном состоянии, всегда можно сделать очень многое, облегчая его страдания, примиряя его с собой и миром.

Т. Орлова, врач хосписа

Студент должен знать:

Возможные настоящие и потенциальные проблемы тяжелобольного пациента;

Виды боли;

Факторы, влияющие на ощущение боли;

Понятия и принципы паллиативной помощи;

Потребности умирающего человека, его семьи и близких;

Студент должен уметь:

Провести сестринские вмешательства при настоящих проблемах тяжелобольного пациента;

Обучить пациента/семью необходимым элементам самоухода/ухода;

Оценить интенсивность боли;

Осуществить сестринские вмешательства, направленные на снижение боли

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Нередко рядом с пострадавшим находятся его родственники, которые, как правило, очень испуганы и своим поведением могут мешать оказанию первой помощи.

Оказывающий помощь должен постараться успокоить их и тактично по­просить не мешать оказанию помощи. Четкие, уверенные, быстрые действия спасателя всегда вселяют родственникам и близким пострадавшего веру в благоприятный исход.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

При проведении искусственной вентиляции легких методом "рот в рот", "рот в нос" или через трахеостому необходимо изолировать рот или нос, или трахеостому пациента марлевой салфеткой (или носовым платком) во избе­жание заражения инфекционными заболеваниями, которыми может страдать пациент.

Диагностические критерии реанимации

Реаниматология - это наука о закономерностях угасания основных функций организма, их немедленном восстановлении и длительном актйвном поддержании с помощью специальных приемов, методов и средств.

Реанимация - восстановление утраченных жизненно важных функций организма при остановке дыхания и кровообра­щения. Термин «реанимация» означает «оживление», «возвращение к жизни». Основная задача реанимации - поддержание жизни человека.

Это метод реаниматологии, направленный на оживление, возвращение к жизни. Основателем науки реаниматологии считают нашего российского ученого В.А.Неговского.

Академик В.А. Неговский первый определил клиническую и биологическую стадии смерти. Остановка сердца и прекра­щение дыхания - переходный процесс от жизни к смерти биологической, необратимой.

Компоненты современной реаниматологии - восстановление сердечной деятельности и дыхания после их полной остановки и затем продолженная интенсивная терапия опасных для жизни расстройств.

Терминальное состояние - обратимое состояние, конечная стадия угасания жизни, предшествует биологической смер­ти, включает несколько стадий.

Причины терминальных состояний:

тяжелые травмы различных органов и систем;

болезни и травмы с обильным кровотечением;

черепно-мозговая травма;

электротравма;

обширный инфаркт миокарда;

асфиксические состояния (инородные тела в дыхательных путях - рвотные массы, пища, различные предметы);

утопление;

отравления различной этиологии;

эмболии, тромбозы сосудов головного мозга и легких;

аллергические состояния;

тяжелые заболевания и инфекции (септический эндо­кардит, острый гепатит с острой печеночной недоста­точностью, заболевания почек с острой почечной недо­статочностью).

Остановка сердца и прекращение дыхания не означает наступление биологической смерти, ткани и органы продолжают жить еще некоторое время. В этом случае необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
Терминальное состояние по клиническим признакам делится на 3 стадии, следующие одна за другой:

Каждая из них протекает индивидуально, их тяжесть и длительность зависят от реактивности организма, возраста и патологии, приводящий организм к смерти.
После наступления клинической смерти имеется определенный период 3-6 минут в течение, которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга, других жизненно-важных органов и оживление организма. В случае если это время упущено, наступает биологическая смерть.

Преагональный период - начальная стадия терминального состояния - нарушение функций ЦНС, резкое ухудшение ге­модинамики - длительность от нескольких минут до несколь­ких суток.

Признаки - спутанное сознание;

нарушение ритма и типа дыхания (ЧДЦ до 30- 40 в минуту, затем до 8 в минуту, возможно патологическое дыхание);

прогрессирующее падение АД, централизация кровообращения, прекращение периферичес­кого кровообращения;

нитевидный пульс, тахи-, брадикардия;

изменение цвета кожных покровов: бледность, цианоз или мраморность;

резкое снижение температуры кожи.

Между преагонией и агонией может быть терминальная пауза , длительность от нескольких секунд до 3 – 4 минут.

Признаки: - отсутствие дыхания;

замедление пульса, сохранение только на цен­тральных артериях;

широкие зрачки, реакция на свет постепенно исчезает.

Агония - стадия перехода к клинической смерти.

Признаки

Длительность: от нескольких минут до нескольких часов;

Сознание: отсутствует, но пациент может слышать;

Кожные покровы: бледные, могут быть с акроцианозом, мраморностью; цианоз кожных покровов головы;

Артериальное давление: низкое, систолическое не выше 60-40 мм.рт.ст.;

Пульс: брадикардия или тахикардия определяется только на крупных артериях;

Дыхание: редкое, судорожное, аритмичное, глубокое, Куссмауля или Чейна-Стокса;

Глазные рефлексы: зрачки расширены, реакция на свет резко замедлена.

Последний вдох - и наступает клиническая смерть.

Действия при развитии агонии точно такие же, как при преагонии.

Клиническая смерть - состояние между угаса­нием жизни и биологической смертью, продолжительность - 3-6 минут.

Признаки:

отсутствие сознания;

отсутствие дыхания;

отсутствие пульса на сонных артериях;

зрачки широкие, не реагируют на свет;

мертвенно-бледный или землисто-серый цвет лица;

черты лица резко заострены;

мускулатура расслаблена, рефлексы отсут­ствуют;

расслабление сфинктеров - непроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Клиническая смерть – прекращения функций жизненно-важных органов, когда реанимационные мероприятия эффективны и оживление организма возможно.

Клинические признаки

Длительность: 3-6 минут при температуре +18-28°; 30 минут при температуре +5-0° и ниже;

Сознание: отсутствует

Кожные покровы: бледные, холодные, возможен цианоз

Артериальное давление: не определяется

Пульс: не определяется даже на крупных артериях (сонной артерии)

Дыхание: отсутствует

Глазные рефлексы: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует.

Диагностические критерии клинической смерти:

отсутствие сознания;

отсутствие дыхания;

отсутствие пульсации на магистральных сосудах (сонных и бедренных артериях);

широкие зрачки без реакции на свет.

Биологическая смерть – необратимое состояние прекращения функций жизненно-важных органов, которое наступает вслед за клинической смертью, когда реанимационные мероприятия неэффективны и оживление организма уже невозможно.

Наряду с признаками клинической смерти, появляются достоверные признаки биологической смерти:

К ранним признакам биологической смерти относятся:
– помутнение и высыхание роговицы глаз через 15 - 20 минут после наступления биологической смерти
– размягчение глазных яблок, симптом «кошачьего глаза» (при сдавливании глазного яблока, зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз) появляется через 30-40 минут

Поздними признаками биологической смерти являются:
– ТРУПНЫЕ ПЯТНА – участки сине–фиолетового и багрово-красного цвета появляются через 40 минут – 2 часа после наступления биологической смерти. При положении тела на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – на лице, шее, груди, животе.

– ТРУПНОЕ ОКОЧЕНЕНИЕ – возникает через 2-4 часов после наступления биологической смерти, появляется в мышцах лица, затем распространяется на мышцы туловища и нижние конечности.

– Температура тела равна температуре окружающей среды.

Обструкция дыхательных путей

Асфиксические состояния связаны с попаданием инород­ных тел в трахеобронхиальное дерево пострадавшего человека.

Обструкция (лат. obstruction - преграда, закупорка) - наличие препятствия в полом органе.

Закупорка дыхательных путей возможна при:

попытке проглотить большой кусок плохо пережеванной пищи;

опьянении;

наличии зубных протезов;

быстрой ходьбе, беге с предметом (лекарством, пищей, игрушкой) во рту;

испуге, плаче, падении;

смехе во время еды.

Различают частичную и полную обструкции.

Признаки частичной закупорки дыхательных путей - дефи­цит кислорода: кашель, шумное дыхание между вдохами, осиплость голоса; вплоть до афонии; возможность говорить сохранена. Пострадавший возбужден, мечется, руками хва­тает горло. Проявления беспокойства - признак того, что человек задыхается.

Признаки полной обструкции - прекращение газообмена: отсутствие речи, кашля, дыхания, выраженный цианоз. Клиническая картина зависит от уровня локализации инород­ного тела и степени выраженности дыхательных расстройств.

Причина обструкции дыхательных путей у пациентов в бес­сознательном состоянии - западение языка.

Обструкция дыхательных путей требует проведения всего комплекса реанимационных мероприятий, поскольку прекра­щение дыхания способствует остановке сердца. Следует ку­пировать аспирацию и выявить причину ее возникновения. До устранения обструкции попытки искусственного дыхания и наружного массажа сердца тщетны. Спасателю следует дей­ствовать быстро : вызвать машину «скорой помощи» по мобиль­ной связи или с помощью посторонних лиц, самостоятельно приступить к реанимационным мероприятиям.

При затруднении дыхания вследствие попадания инород­ного тела в трахеобронхиальное дерево тактика окружающих людей состоит в выполнении резких механических толчков основанием ладони в межлопаточной области пострадавшего.

Эффективный метод устранения обструкции дыхательных путей - прием Хенмлиха - выталкивание инородного тела серией толчков в эпигастраль­ной области. Механические воздействия изменяют давление воздуха в трахеобронхиальном дереве, что способствует пере­воду полной обструкции в частичную за счет смещения ино­родного тела, а следовательно - сохранению жизни человека.

Оказание самопомощи

При обструкции дыхательных путей в некоторых случаях человек может помочь себе сам: вызвать кашель, рвоту, при­менить прием Хеймлиха, а также подручные средства остро­округлой формы (перила, спинку кровати, стула).

В практике используются следующие методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

Метод «рот в рот».

Методом «рот в нос».

ИВЛ через трахеостому.

При проведении ИВЛ способом «изо рота в нос» необ­ходимо закрыть рот и одновременно сместить нижнюю челюсть пострадавшего вперед для п рофилактики западения языка.

Не снимать съемные протезы при их наличии. ,

Не запрокидывать голову пострадавшего при проведе­нии ИВЛ через трахеостому.

Интервалы между «дыханиями» должны составлять 5 се­кунд (10-12 циклов в 1 минуту), важно обеспечить достаточ­ный объем искусственного вдоха.

Частота ИВЛ пострадавшему при одномоментном непря­мом массаже сердца (полном реанимационном пособии) - 6- 8 вдохов в минуту.

Критерий эффективности ИВЛ:

расширение грудной клетки и верхнего отдела передней брюшной сте нки, синхронное с вдуванием.

Ошибки ИВЛ:

не обеспечена свободная проходимость дыхательных пу­тей: недостаточно запрокинута голова, не выдвинута нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях, отсутствие валика под межлопаточным пространством;

не обеспечена герметичность при вдувании воздуха;

отсутствие контроля над экскурсией грудной клетки;

вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки;

вздутие эпигастральной области при выполнении ИВЛ- попадание воздуха в желудок. В этом случае необходи­мо голову и плечи пострадавшего повернуть набок и ос­торожно надавить на область эпигастрия.

Ступень С - восстановление кровообращения . Тканевая гипоксия не может быть ликвидирована без восстановления сердечной деятельности и циркуляции. Эта ступень включает закрытый (непрямойУ массажсердца (ЗМС).

Причины остановки сердца:
острые отравления;
тяжелые травмы;
острые кровопотери;
асфиксии;
утопления;
электротравмы;
тяжелые системные заболевания различной этиологии;
коматозные состояния.

Признаки остановки сердца:
бледность или цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
расширенный или широкий зрачок и отсутствие его реакции на свет;
отсутствие пульса на крупных артериях;
артериальное давление не определяется;
отсутствие сознания;
отсутствие экскурсии грудной клетки.
При обнаружении пострадавшего с вышеперечисленными признаками необходимо вызвать врача или бригаду скорой помощи через третье лицо и срочно приступить к элементарной сердечно-легочной реанимации.

Механизм закрытого массажа сердца

Сердце расположено между грудиной и позвоночником. При резком надавливании на грудину происходит сдавление сердца (искусственная систола) и выброс крови в аорту и ле­гочную артерию. Прекращение компрессий возвращает серд­це к прежнему объему, кровь из полых и легочных вен посту­пает в предсердия и желудочки (искусственная диастола). Рит­мичность механических воздействий обеспечивает кровообра­щение в организме, а значит - жизнь.

Непрямой массаж сердца осуществляют одновременно с ИВЛ.

До проведения массажа сердца иногда следует провести ме­ханическую дефибрилляцию - прекардиальный удар - корот­кий сильный удар кулаком в область средней трети грудины.

Проведение закрытого массажа, сердца

Критерий правильного проведения массажа - пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии.

Эффективность ЗМС - это:

появление пульса на крупных артериях;

систолическое АД выше 65 мм рт. ст.;

сужение зрачков;

розовая окраска кожи и слизистых .

Ошибки ЗМС:

пострадавший лежит на мягкой поверхности;

неправильно распложены руки: низко - на мечевидном отростке, сведены к краям грудины, согнуты в локте­вых суставах, при проведении компрессий спасатель от­рывает ладони от грудины.

Осложнения сердечных компрессий:

переломы ребер, грудины;

травмы легких, плевры, сердца.

Сочетание ИВЛ с ЗМС

При проведении оживления одним или двумя спасателями необходимо после 2 нагнетаний воздуха провести 30 компрес­сий (соотношение вентиляции и компрессии равно 2: 30).

Через каждые 2-3 минуты проверяют пульс на сонной ар­терии (при работе двух спасателей это делает реаниматор, осу­ществляющий ИВЛ). Если положительные результаты реани­мации отсутствуют - нет пульсации на центральных артериях в такт «массажным» толчкам, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, нет самостоятельных вдохов - спасателю необходимо проверить правильность проведения каждого эле­мента реанимации.

При появлении отчетливой пульсации сонной/бедренной артерий массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до вос­становления спонтанного дыхания.

Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширен­ные зрачки сигнализируют о неэффективности проводимых мероприятий.

Неудачи первичной реанимации: необратимые изменения в мозге, сердце, вызванные заболеванием или травмой, по­здним или неправильным оживлением.

Диагностический этап: отсутствие дыхания, пульсации на сонной артерии

нарушение методики ИВЛ и ЗМС; отсутствие контроля эффективности мероприятий; преждевременное прекращение реанимационных мероп­риятий (реанимацию необходимо проводить до прибы­тия бригады специализированной скорой медицинской помощи).

Реанимационное пособие прекращают через 30 минут при отсутствии эффекта оживления.

ЭФФЕКТИВНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
После проведения эффективных реанимационных мероприятий и восстановления функций жизненно важных органов в дальнейшем проводится интенсивная терапия и наблюдение пациента в реанимационном отделении»
Дальнейшие специализированные реанимационные мероприятия проводятся бригадой скорой помощи или в реанимационном отделении стационара.

НЕЭФФЕКТИВНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Если через 10 - 15 (максимум 30 минут) от начала ИВЛ и непрямого массажа сердца сердечная деятельность и дыхание не восстанавливаются и появились достоверные симптомы биологической смерти, следует считать, что в организме произошли необратимые изменения, и произошла гибель мозга. В этом случае СЛР целесообразно прекратить.

Как при эффективной, так и при неэффективной реанимации, проводимой вне лечебного учреждения,
следует дождаться приезда скорой помощи.

Базисная реанимация

Диагностический этап - отсутствие:

сознания;

дыхания;

пульсации на магистральных артериях;

зрачкового рефлекса; зрачки широкие

Подготовительный этап:

уложить пострадавшего на ровную твердую повер хность;

освободить его грудь и живот от стесняющей одежды;

обеспечить вызов реанимационной бригады.

Собственно реанимация

Этап В

Начать ИВЛ с 2 вдохов! (продолжительность вдоха - 1,5-2 сек.,

второй вдох прои зводится только после первого выдоха,

объём вдоха - 10-15 мл/кг массы тела постр

Пульс отсутствует - начать ЗМС.

Независимо от количества спасате лей соотношение вдох: компрессия = 2:30

(частота вдохов - 6-8 в 1 мин., частота компрессий - 100 в 1 мин.)

Оживление / Социальная смерть / Биологическая смерть

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ.

ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ

Алгоген – вещество, вызывающее чувство боли.

Боль – своевременное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей.

Горе – эмоциональный отклик на потерю, разлуку.

Интраверт – человек, не склонный к общению.

Иррадиация болевых ощущений – распространение боли за пределы патологического очага.

Контрактура – стойкое ограничение движений в суставе.

Ортостатический коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность при резком изменении тела в пространстве.

Суммарная боль – боль впоследствии разных причин.

Хоспис - медицинское учреждение, оказывающее медико – социальную помощь, улучшающую качество обреченным пациентам.

Контрольные вопросы

Настоящие проблемы тяжелобольного пациента.

Потенциальные проблемы тяжелобольного пациента

Оценка интенсивности боли

Причины болевых ощущений.

Характеристика острой боли.

Признаки хронической боли.

Принципы обслуживания пациента в условиях хосписа.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких.

Эмоциональные стадии горевания.

Понятие и причины паллиативной помощи.

Тестовые задания.

Дополните правильный ответ.

1.Первая стадия терминального состояния - __________________________________.

2.В основе паллиативной медицины- улучшение ______________________________

пациента.

3. Агония- процесс______________________ внешних признаков жизнедеятельности организма.

4. При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах полностью____________________.

5._____________________ смерть – развитие необратимых изменений в головном мозге.

6.Латинское слово «паллиатив» означает ______________________.

7.Эвтаназия- это помощь в прекращении________________ пациента.
8. ________________________ лечение- это активная общая помощь онкологическому пациенту.
9. Хоспис- это медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь, улучшающую_______________ ________________.

10. Особое значение в работе медицинской сестры отделения хосписа имеет оказание____________________ поддержки умирающему.

11. Первый хоспис был создан в Англии_________________(кем?)

12. Наступление биологической смерти констатирует________________________.

13.Хоспис- система комплексной помощи пациенту:__________________________,__________________________ и социальной.

14. Паллиативное лечение проводят при условии____________________________________
всех других методов лечения.

15. Пограничное состояние между жизнью и смертью_________________________

16. Основные задачи сестры при оказании паллиативной помощи-_______________

боли и смягчение других тягостных симптомов.

17.Боль _реакция организма на повреждающее________________________________

18.Биологическая смерть- посмертные изменения во всех органах и системах, которые носят ____________________, постоянный характер.

19. Паллиативную помощь проводят: на_______________, в поликлинике, стационаре,______________, выездной службой.

20. Аспекты паллиативной помощи: медицинская,_______________, ____________, духовная.

1. Стадии горевания.

2. Понятие и принципы паллиативной помощи.

3.Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими.

4.Посмертный уход в условиях медицинской организации.

Медсестре часто приходится иметь дело с пациентами, переживающими по поводу близких им людей. Естественная реакция человека на потерю - чувство горя, горевание. Это чувство помогает человеку адаптироваться к потере.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но, тем не менее, есть группа определенных реакций на потерю.

На сегодня принято условное деление на 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потере (смерти). Время длительности каждого периода у всех протекает по-разному, причем переход от одной стадии к другой может быть как вперед, так и возвращается к уже пройденной стадии.

I стадия - психологический шок: «Это не может быть!» - реакция отрицательная. Это помогает воспринимать случившееся постепенно, но если длится долго, то могут возникнуть проблемы.

II стадия - обостренная реакция, реакция злости, гнева, направленная как на себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал, а на самом деле, негодование направлено на сложившуюся неблагополучную ситуацию.

стадией горевания часто является уход человека в религию, в желание найти хоть какой-то выход из этой ситуации, человек мечется между желаемым и возможным.

стадия - ощущение горя, связанное с потерей, может смениться депрессией. Человек испытывает растерянность, отчаяние. Он плачет, теряет интерес к окружающим, к себе. Необходимо найти слова утешения, ободрения, чтобы поддержать человека в это время.

V стадия - это принятие потери, ее можно рассматривать, как наиболее положительную реакцию, поскольку возвращает человека к проблемам существующего дня. У некоторых людей эта стадия проявляется в виде безысходной ситуации, некоего «тупика», в таком случае, им необходима психологическая помощь.

Все перечисленные ситуации могут протекать последовательно, могут возвращаться. Сильное горе, связанное с потерей близкого, может длиться от 6 мес. до 12 мес, а скорбь, которая наступит потом - от 3 до 5 лет. Медсестре, которая сталкивается с пациентами в ситуации горя, необходимо проявить максимум терпения, такта, выдержки. От нее потребуется умение «видеть» психологическую ситуацию, осознавать ее, уметь чутко реагировать и помогать находить приемлемое решение из создавшегося положения. Таким образом, от медсестры потребуется знание деонтологии, этики, психологии, логики, риторики, культуры речи, педагогики.

Паллиативное лечение начинается тогда, когда все другие виды лечения не эффективны.

Целью паллиативного лечения является создание для пациента и его семьи возможностей достойного качества жизни при сложившихся обстоятельствах - это тогда, когда болезнь не поддается лечению.

Вся работа медсестер должна быть направлена на удовлетворение не только физиологических потребностей, но и не менее важных психологических, социальных и духовных.

В паллиативном лечении главная цель не в продлении жизни, а в создании условий комфорта, достойных человека.

Паллиативное лечение будет эффективным, если:

создавать и поддерживать безопасные условия жизни;

если пациент максимально будет чувствовать свою независимость;

если у него не будет боли;

если психологические, социальные и духовные проблемы решаются так, что помогают пациенту смириться со своей смертью;

Если усилия на создание ежедневного комфортного состояния, приемлемого для его здоровья не напрасны и помогают ему и его близким подготовиться к смерти.

Медсестра осуществляет уход за такими больными:

необходимо суметь подготовить пациента принять неизбежное наступление смертельного исхода;

ГЛАВА 29 ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ И ГОРЕ

Эмоциональные стадии горя. Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна и он умрет, переживает различные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (табл.

Очень важно распознать, в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.

Для ряда пациентов стадия отрицания является шоковой и носит защитный характер. У них возникает конфликт между желаниями узнать правду и избежать тревогу. Как только пациент осознает реальность происходящего, его отрицание сменяется гневом. Пациент раздражителен, требователен, его гнев часто переносится на семью или медицинский персонал. Иногда пациент пытается совершить сделку с собой или другими и выиграть дополнительное время на жизнь. Когда же смысл заболевания полностью осознается, наступает стадия депрессии. Признаками депрессии яв-ляются:

постоянное плохое настроение;

потеря интереса к окружающему;

чувство вины и собственной неполноценности;

безнадежность и отчаяние;

попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.

Эмоционально-психологическое состояние пациента на стадии

принятия претерпевает принципиальные изменения. Человек подготавливает себя к смерти и принимает ее как факт. На этой стадии происходит интенсивная духовная работа: покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения.

Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому вполне можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между собеседниками. Можно выделить несколько видов потребности пациентов и их семей:

Т а б л и ц а 29.1

Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента Стадия Сестринское вмешательство Отрицание Выяснение своих чувств по отношению к смерти, так как личное неприятие и страх могут быть перенесены на уми-рающего.

Просят пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно сидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать больному (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); держать руку, касаться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).

Информирование больного. Поощрение вопросов (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смерти, говорить об этом нельзя Гнев Признание права пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).

Работа с пациентом должна быть построена так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощущать поддержку СО стороны медицинского персонала Просьба

отсрочке Обеспечение поддержки (возможность обратиться к ко- му-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не следует призывать пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным Депрессия Пациента вовлекают в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях). Уделяют пациенту достаточное количество времени и об-щаются с ним (уменьшает чувство изоляции и способен вует взаимопониманию).

Стараются держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).

Пациента настраивают на обсуждение вопросов вины н потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли о наказании за прошлые действия.

Стадия Сестринское вмешательство Предоставляют пациенту необходимое личное простран ство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства Принятие Поддерживают контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).

Продолжают контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).

Оказывают духовную поддержку. Это помогает пациенту переосмыслить свою прожитую жизнь, если необходимо - покаяться

в общении; информации; совете; утешении; обсуждении лечения и прогноза; беседе о чувствах и профессиональной психологической поддержке.

Отношения между медицинской сестрой и обреченным пациен-том основаны на доверии, поэтому его нельзя обманывать. При этом не следует предоставлять измененную информацию. Нужно избегать и бездумной откровенности. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако следует остановиться, если пациент дает понять, что он получил достаточно сведений.

Очень важно уметь слушать больного. Выделяют время для неспешной непрерывной беседы. Дают пациенту понять, что для него есть время. Взгляд медицинской сестры должен быть на одном уровне со взглядом пациента. Очень важно говорить в уединенной обстановке. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фразой: «Да, я понимаю».

Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между ним и медицинской сестрой. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если медицинская сестра находится от него слишком близко. Если же она будет находиться далеко, это будет дополнительным барьером для общения. Многое зависит от ответной реакции пациента и его семьи на общение. Она показывает, как медицинская сестра влияет на больного и как он реагирует на нее. Разлад в общении может возникнуть из-за того, что сказанное медицинской сестрой непо пятно пациенту, поэтому следует избегать медицинской лексики.

Медицинской сестре следует быть готовой к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливое!и

смысле жизни, добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь в первую очередь важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств.

Общение с родственниками умирающего. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных больного, поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту - этому должна научить родственников обреченного медицинская сестра.

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, родственники могут посидеть рядом, держать его за руку, касаться его плеча, волос или почитать ему книгу.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семью и после его смерти.

Семья, переживающая смерть родного человека, тоже проходит стадии горя. Последствия потери могут отразиться на психическом равновесии родственников и подорвать их здоровье. От горя невозможно спрятаться, его надо принять и глубоко переживать; потеря должна быть воспринята не только умом, но и сердцем. Без такого полного переживания горе будет продолжительным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Изживание горя делает человека способным вспоминать умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувства для других.

Родственники умершего переживают несколько стадий горя.

Шок, оцепенение, неверие. Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять потерю.

Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернется. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.

Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.

Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать здоровому процессу переживания печали. Мысль о том, что что-то может быть сделано и существует конец переживаний, является сильным противоядием беспомощности, которую испытывает скорбящий.

У многих родственников остается полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому существует риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы:

пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, - чувствуют себя более изолированными и нуждаются в со-чувствии;

дети, утратившие близких им людей. - очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.

Дети до 2 лет не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер, но они очень этим обеспокоены. В возрасте от 3 до

лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. Между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. Подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело. Дети по-особенному реа-гируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребенка:

когда оставшийся родитель находится в глубокой печали;

ребенок не понимает, что произошло, потому что ему этого четко не объяснили;

изменение места жительства и школы;

малочисленность семейных социальных контактов;

ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно когда умирает отец;

вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;

ухудшение заботы о ребенке.

Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, депрессии, уединение.

Медицинская сестра при оказании помощи семье, пережив-шей утрату, выполняет следующие функции:

объясняет оставшемуся родителю проявляющие у ребенка физические и эмоциональные реакции и подчеркивает, что они являются нормальными;

советует оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют;

убеждает оставшегося родителя заботиться о своих финан-совых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае ему легче отвечать на нужды своих детей.

Умирание. В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или циано- гичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает до 80 мм рт. ст. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акропиано- зом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 - 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятель-ность организма не была восстановлена, то в тканях возникает необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Констатация смерти. Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

Правила обращения с телом умершего. Подготавливает тело умершего к переводу в патолого-анатомическое отделение медицинская сестра. Подготовка осуществляется в определенном порядке.

Снимают с умершего одежду и кладут его на спину на постель без подушек с разогнутыми конечностями.

Подвязывают нижнюю челюсть.

С умершего снимают ценные вещи в присутствии лечащего или дежурного врача, составляют акт вместе с врачом и делают запись в истории болезни. Ценные вещи передают на хранение старшей медицинской сестре, которая возвращает их родственникам умершего под расписку.

Удаляют катетеры, зонды, снимают капельницу и т.д.

На бедре умершего пишут его ФИО и номер истории болезни.

Накрывают тело простыней и оставляют в таком положении на 2 ч (до появления явных признаков биологической смерти).

Снимают перчатки, моют руки.

Оформляют сопроводительный лист, где указывают ФИО умершего, номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти.

Сообщают родственникам о смерти пациента.

Спустя 2 ч доставляют тело в патолого-анатомическое отделение.

Постельные принадлежности (матрас, подушку, одеяло) сдают в дезинфекционную камеру. Кровать, стены, пол, тумбочку обрабатывают дезинфекционными растворами и кварцуют отсек, в котором находилось тело, не менее 1 ч.

Назовите основные стадии горя.

Сформулируйте содержание сестринского вмешательства на различных этапах адаптации пациента к психической травме вследствие тяжелого заболевания.

В чем заключаются потребности семьи и близких обреченного пациента, оказание им психологической поддержки?

Назовите основные группы людей, подверженных риску сильнейшей скорби.

Какова роль медицинской сестры в оказании помощи семье, пережившей утрату?

Назовите основные клинические проявления стадий терминального состояния.

Каковы правила обращения с телом умершего?

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, по-этому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздороЕшение. Паллиативная (от лат. ра1 По - прикрываю, защищаю) медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

не приближать и не затягивать смерть;

в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

предлож-ить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);

поступать справедливо (беспристрастно);

больной и семья - единое целое; забота о семье - это продолжение заботы о пациенте;

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.

Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис. Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. Ьоярея - гость; ЬозрИшт - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медицинская сестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-1 1е 1ер бурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, слип ственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

хоспис - дом жизни, а не смерти;

контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

хоспис - это гуманистическое мировоззрение.

Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухода в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающимися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кожный зуд, отеки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чувство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и самоизоляция, страх смерти, наркотической зависимости.

Уход за больными в условиях хосписа предусматривает обучение родственников пациента приемам ухода. Медицинская сестра доступно объясняет и показывает им, что и как делать, разъясняет последствия несоблюдения рекомендаций по уходу. Активное привлечение членов семьи позволяет добиться лучших результатов и справиться с чувством вины, беспомощности и бесполезности, которые нередко возникают у родственников безнадежно больного человека. При осуществлении контроля за симптомами медицинская сестра уделяет большое внимание профилактике их возникновения, немедикаментозным методам лечения, включая психотерапию и диетотерапию.

При уходе за пациентом медицинская сестра особое внимание уделяет состоянию кожи, глаз, полости рта пациента для предупреждения развития пролежней, конъюнктивита и стоматита (табл. 30.1). Контроль за симптомами - важный раздел работы медицинской сестры при оказании паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринской деятельности: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. В задачи

Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента Потребность Сестринская помощь В питании Разнообразие меню с учетом пожелания пациента и предписанной врачом диеты.

Прием легкоусвояемой пищи малыми порциями 5 - 6 раз в день.

Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путем.

Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников В питье Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача внутривенно капельно В выделении Обеспечение индивидуальным судном и мочеприем-ником.

Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача.

При острой задержке мочи катетеризация мочевого пу-зыря мягким катетером В дыхании Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом).

Потребность Сестринская помощь В чистоте Проведение утреннего туалета в постели.

Не менее 2 раз в день подмывают пациента.

Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения В сне и отдыхе Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать).

Обеспечение приема снотворных по назначению врача В поддержании температуры Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента.

Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки В движении Обеспечение пациенту рационального режима физиче-ской активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.) В одевании и раздевании Помощь при одевании и раздевании В избежании опасности Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним.

Оказание психологической поддержки.

Помощь пациенту в горе и его преодолении. Обеспечение пациенту психологической поддержки со стороны его родственников и близких

медицинской сестры также входит обучение больного и его семьи лечебному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тошноты, рвоты, снижения аппетита, появление запоров и т.д.).

У онкологических пациентов часто уменьшается потребность в пише и воде. Из-за постоянной тошноты больной отказывается от еды и воды. Если возникает проблема выбора между приемом воды или пиши, то предпочтение отдается приему жидкостей.

Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалистами по оказанию паллиативной помощи - представителями совершенно новой медицинской специальности, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. Они исповедуют следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, обеспечить качество жизни пациента становится более важно, чем увеличить ее продолжительность; если нельзя исцелить пациента, то надо облегчить его судьбу. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни. Особые взаимоотношения складываются в хосписах между врачом и медицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медицинской сестры не сводится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстренных ситуациях, когда врача может не быть рядом.

Боль. Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или воз-можными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него.

Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Виды болей при раке и причины их возникновения. Выделяют два типа болей.

Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний. Выделяют два ее подтипа:

соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), пораже-нии центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

Оценка боли. При оценке боли определяют:

интенсивность и продолжительность (слабая, умеренная или сильная, нестерпимая, длительная боль);

характер (тупая, стреляющая, схваткообразная, ноющая, терзающая, утомительная);

факторы, способствующие ее появлению и усилению (что уменьшает боль, что ее провоцирует);

ее наличие в анамнезе (как пациент переносил подобную боль ранее).

Интенсивность боли оценивают по двум методам.

Субъективный метод - шкала вербальных оценок. Интенсивность боли оценивает пациент, исходя из ощущения:

0 баллов - боль отсутствует;

I балл - слабая боль;

2 балла - умеренная (средняя) боль;

3 балла - сильная боль;

4 балла - нестерпимая боль.

Визуально-аналоговая шкала - линия, на левом конце ко

торой отмечено отсутствие боли (0 %), на правом - нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущаемых им симптомов до начала и на фоне проводимой терапии:

0 % - боль отсутствует;

0-30% - слабая боль (соответствует 1 баллу шкалы вербальных оценок);

30 - 60% - умеренная (2 балла шкалы вербальных оценок);

60 - 9 0% - сильная боль (3 балла шкалы вербальных оценок);

90- 100% - нестерпимая боль (4 балла шкалы вербальных оценок).

Также используют специальные линейки со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Пациент отмечает на линейке точку, соотЕзетствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции (рис. 30.1). Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не Мо1у больше терпеть боль, ужасно болит».

Рис. 30.1. Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли:

0 баллов - боль отсутствует; I балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль;

3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль

Лекарственная терапия для устранения боли. Медицинская сестра играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как действует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае меди-цинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Для проведения итоговой оценки эффективности аналгезирующей терапии необходимы объективные критерии. Линейки и шкалы для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев оценки боли.

При раке применяют традиционную трехступенчатую лестницу фармакотерапии (табл. 30.2).

Для устранения боли используют ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, анальгин, баралгин, диклофенак, ибупро- фен), слабые опиаты (ненаркотические анальгетики) (кодеин, дионин, трамал), сильные опиаты (морфина гидрохлорид, омнопон).

Существует определенная опасность развития у больного зависимости от наркотика. Однако по данным ВОЗ в снятии боли наркотическими анальгетиками чаще всего нуждаются больные в терминальной стадии заболевания (предагония, агония, клиническая смерть), поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением. Эксперты

Трехступенчатая лестница фармакотерапии боли при раке (ВОЗ, 1986) Ступень

боли Ощущение боли Применяемое средство 1 Слабая боль (1 балл) Нснаркотический анальгетик + вспомо-гательные средства 2 Умеренная боль (2 балла) Слабый опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства 3 Сильная боль (3 балла)

Нестерпимая боль (4 балла) Сильный опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства

ВОЗ считают, что дозы морфина по мере развития толерантности можно увеличивать у больных раком почти неограниченно. Для адекватного эффекта большинству больных требуется разовая жил морфина до 30 мг (I % раствора - 3 мл). Но бывают случаи, Н)1 И необходимы и значительно большие дозы.

Оптимальный путь введения морфина - через рот. Его можно назначать подкожно в виде разовых инъекций каждые 4 ч или и виде непрерывных инфузий с помощью дозировочного шприца, при этом канюлю располагают центрально и вводят ниже ключицы на передней поверхности грудной клетки. В дозировочным шприц с морфином вводят лекарственные средства: 0,9 % раствор гидрохлорида натрия и церукал или другое противорвотное средство. Побочными действиями морфина могут быть тошнота, сонливость (первые 2 - 3 сут больной «загружается»), запоры, сухость во рту. Не всегда обоснованное опасение врачей - угнетение дыхания при применении морфина. Боль служит естественным стимулятором дыхания, поэтому до тех пор, пока остается боль,

об угнетении дыхания не может быть и речи.

Вспомогательные лекарственные средства используются с целью усиления действия анальгетических средств, облегчения мучительных симптомов опухолевого роста, устранения побочных эффектов анальгетиков.

Слабительные - препараты сены, касторовое масло, биса- кодил, гутталакс, свечи с глицерином.

Противорвогные - церукал, дроперидол, галоперидол.

Психотропные - седативные (корвалол, валокордин, настойки валерианы и пустырника); снотворные (радедорм, барбитал); транквилизаторы (диазепам, феназепан, элениум); антидепрессанты (фамитриптилин, азафен).

Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по назначению врача, существуют независимые сестринские вмешательства, направленные на снятие или уменьшение боли:

изменения положения тела;

применение холода или тепла;

обучение пациента различным методикам расслабления;

музыкотерапия и искусство;

растирания или легкое поглаживание болезненного участка;

отвлекающая деятельность (трудотерапия).

Такое комплексное лечение хронического болевого синдрома используется в хосписах, где пациента обучают тому, как жить с болью, а не только как «излечить» ее. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются именно в таком уходе.

Психологические проблемы медицинского персонала. Сестринский персонал, оказывающий помощь умирающим больным, находится в состоянии постоянного эмоционального и физического

напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдания и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни и видя смерть, медицинские сестры испытывают следующие проблемы:

профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением;

ощущение собственной смертности;

восприятие и переживание собственной беспомощности;

стресс, постоянная утрата тех, за кем пришлось ухаживать.

В результате медицинские сестры, как и весь медицинский

персонал, нуждаются в психологической поддержке, чтобы со-хранить эмоциональное и физическое здоровье.

Психоэмоциональное напряжение уменьшают:

хорошая организация работы;

создание атмосферы сотрудничества, поддержки и взаимопонимания между всеми членами коллектива;

наличие для медицинского персонала кабинетов психологической разгрузки.

Если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны правильно питаться, иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу, проводить какое-то время с другими людьми и иметь достаточное время для сна.

Каковы основные принципы паллиативной помощи?

Какие пациенты нуждаются в паллиативной помощи?

Назовите этические принципы паллиативной помощи.

Что такое хоспис и каковы основные принципы его деятельности?

Что такое боль и от чего зависит сила ее восприятия?

Каковы типы болей при раке различной локализации?

Конспект теоретического занятия по теме 14.: «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.

Эмоциональные стадии горевания.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа .

Хосписы - лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устранению у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологическая и медицинская поддержка. Цель хосписов - дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тяжелые испытания, душевное облегчение.

Первый хоспис современного типа был создан в Англии доктором Сесилией Сондерс в 1967 году. Сегодня в этой стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980 годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру и стали появляться в России.

Основу хосписного движения составляют принципы паллиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли). Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных.

утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

не ускоряет и не замедляет смерть;

обеспечивает психологические и дневные аспекты ухода за больными;

обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца;

предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а так же после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

человеческое общение (контакт) благосклонность;

возможность обсуждать процесс умирания;

возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т. д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Потеря, смерть, горе, паллиативная помощь

Понятие и принципы паллиативной помощи. Хосписное движение и спектр пациентов. Потребности умирающего человека и его близких. Отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эмоциональные стадии горевания

Доктор Элизабет Кюблер-Росс на основании своих многолетних исследований определила 5 эмоциональных стадий, через которые проходит человек с того момента, когда он получает роковое известие.

Первая стадия: нежелание воспринимать факт неизбежности надвигающейся смерти (несогласие и уединение). У большинства больных людей наступает психологический шок на диагноз неизлечимого заболевания, особенно если потеря внезапна. Шок приводит к реакции отрицания (Этого не может быть!). Так бывает и с теми, кто сразу узнает правду, и с теми, кто догадывается о ней постепенно.

Вторая стадия -- гнев, протест, агрессия, которые могут быть направлены против самого больного человека (суицид) или, что случается чаще, против окружающего мира (родные и близкие, ухаживающий персонал). Это период негодования, возмущения и зависти. За всем этим стоит вопрос: «Почему именно я?» В этой стадии семье и ухаживающему персоналу приходится очень нелегко с больным человеком, так как его гнев изливается без видимых причин и во всех направлениях. Но следует к пациенту относиться с пониманием, уделять время и внимание, и он скоро становится более спокойным и менее требовательным.

Третья стадия - переговоры с судьбой. В первой стадии пациент не в силах признать случившееся, во второй - ссорится с Богом и с миром, а в третьей пытается отсрочить неизбежное. Поведение пациента напоминает поведение ребенка, который вначале требовательно настаивал на своем, а потом, не получив желаемого, вежливо просит, обещая при этом быть послушным: «Господи, если Ты не даешь мне вечной жизни на земле и все мое негодование не изменило Твоего решения, то, быть может, Ты снизойдешь к моей просьбе». Главным желанием смертельно больного человека почти всегда остается продление срока жизни, а затем -- хотя бы несколько дней без боли и страданий.

Четвертая стадия -- депрессия (глубокая печаль по поводу предстоящей потери собственной жизни). Оцепенение, стоическое приятие случившегося, гнев и ярость скоро уступают чувству ужаса перед утраченным.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т.д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Пятая стадия -- согласие, окончательное смирение и принятие смерти. Умирающий человек утомлен, очень слаб и подолгу спит или дремлет. Этот сон отличается от сна периода депрессии, теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Больной человек хочет оставаться в покое, круг его интересов становится более узким, он без радости принимает посетителей и становится неразговорчив. В этой стадии семья в большей степени нуждается в помощи, поддержки и понимания, чем сам пациент.

Понятие паллиативной помощи

Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры -- облегчить состояние пациента на данный период.

Диагноз ракового заболевания -- это шок для человека, его семьи и близких людей. Течение заболевания и связанные с этим потребности и реакции пациента могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей. Функция сестры -- выяснить специфику реакции, распознать потенциальные потребности пациента, стрессовые факторы и определить способы облегчения психологического состояния пациента. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. И в то же время пациент может быть одинок и лишен поддержки близких людей.

В любом случае человек не должен остаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина. «Паллиатив» (pallio) -- термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» -- ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину.

Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения.

Паллиативная помощь необходима:

· инкурабельным (умирающим) онкологическим больным;

· пациентам, перенесшим инсульт;

· больным в терминальной стадии ВИЧ - инфекций.

Качество жизни терминального пациента -- это субъективное удовлетворение, которое он периодически продолжает испытывать в ситуации прогрессирующего заболевания. Это время духовного синтеза жизненного пути.

Качество жизни семьи -- это возможность для близких людей принять приближающуюся смерть родственника, понимать его желания и потребности, уметь оказать необходимую помощь и ухаживать за ним.

В Российской Федерации на современном этапе паллиативную помощь оказывают: центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

В этом случае одинаково приемлемы и помощь на дому, и амбулаторная помощь, которая может быть организована на базе хосписа. Помимо профессиональной медицинской помощи, такую помощь оказывают во всем мире волонтеры- добровольцы.

Хоспис -- медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.

· утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

· не ускоряет и не замедляет смерть;

· обеспечивает психологические и душевные аспекты ухода за больными;

· обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной

жизнью до конца;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с

трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:

· хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

· ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

в желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

· человеческое общение (контакт) благосклонность;

· возможность обсуждать процесс умирания;

· возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

· желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлимой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок. Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти. паллиативный помощь хосписный амбулаторный

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.

1. Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс,. Т.П. Обуховец, О.В.Чернова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс,. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" часть I, Москва 1996

4. В.Р. Вебер, Г.И. Чуваков, В.А. Лапотников "Основы сестринского дела" "Медицина" Феникс,. И.В. чЯромич "Сестринское дело", Москва, ОНИКС,. К.Е. Давлицарова, С.Н.Миронова Манипуляционная техника, Москва, Форум-ИНФРА, Москва, 2005

7.Никитин Ю.П., Машков Б.П. Всё по уходу за больными в больнице и дома. М., Москва, 1998

8. Басикина Г.С., Коноплева Е.Л. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. - М.: ВУНМЦ, 2000.

1.Михайлов И.В. Популярный словарь медицинских терминов. - Ростов - на -Дону, Феникс, 2004

2.Журналы: «Сестринское дело», «Медицинская сестра»

3.Шпирн А.И. Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела», М., ВУНМЦ, 2000

1. Шок, оцепенение, неверие . Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти ещё не полностью достигла сознания, и они ещё не готовы принять потерю.

2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернётся. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.

4. Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.

5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать здоровому процессу переживания печали.

У многих родственников остаётся полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому есть риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы :

1) пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, - чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии;

2) дети, утратившие близких им людей, - очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.

Процесс переживания печали ребёнком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, депрессии, уединение.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Согласно определению ВОЗ: «Паллиативная помощь – это деятельность, направленная на улучшение качества жизни больных со смертельным заболеванием и их близких путём предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и устранения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий».

Сопровождение больного и его семьи начинается с момента постановки диагноза и часто не заканчивается с окончанием его земной жизни, а переключается на его ближайшего родственника, перенёсшего тяжёлую утрату и нередко нуждающегося не только в психологической и духовной поддержке, но и в медицинской помощи.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

· поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

· не приближать и не затягивать смерть;

· в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

· объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больным таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

· предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

· предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печёночной недостаточностью, тяжёлыми необратимыми положениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

1) соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);

2) делать добро;

3) не вредить;

4) поступать справедливо (беспристрастно);

5) больной и семья – единое целое; забота о семье – это продолжение заботы о пациенте;

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную. Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать всё внимание на сохранении качества жизни на определённом уровне.

Качество жизни – это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис

Паллиативная помощь – это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes – гость; hospitium – дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 году во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. В Санкт-Петербурге благодаря инициативе В. Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг.

Приказ № 19 МЗ РФ от 1.12.1991 г «Об организации домов сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» является базовым документом для принятия решения об открытии отделения паллиативной помощи или хосписа.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтёрское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

1) услуги хосписа – бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

2) хоспис – дом жизни, а не смерти;

3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

4) смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

5) хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

6) хоспис – школа для родственников и близких пациента и их поддержка;

7) хоспис – это гуманистическое мировоззрение.

Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухода в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающимися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кожный зуд, отёки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чувство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и самоизоляция, страх смерти, наркотической зависимости.

Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обречённого пациента

Потребность	Сестринская помощь
В питании	Разнообразие меню с учётом пожелания пациента и предписанной врачом диеты. Приём легкоусвояемой пищи малыми порциями 5-6 раз в день. Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путём. Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников.
В питье	Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача внутривенно капельно.
В выделении	Обеспечение индивидуальным судном и мочеприёмником. Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача. При острой задержке мочи катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.
В дыхании	Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом). Обеспечение оксигенотерапии
В чистоте	Проведение утреннего туалета в постели. Не менее 2 раз в день подмывают пациента. Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения
В сне и отдыхе	Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать). Обеспечение приёма снотворных по назначению врача
В поддержании температуры тела	Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента. Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки
В движении	Обеспечение пациенту рационального режима физической активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.)
В одевании и раздевании	Помощь при одевании и раздевании
В избегании опасности	Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним. Оказание психологической поддержки. Помощь пациенту в горе и его преодолении. Обеспечение пациенту психологической поддержки со стороны его родственников и близких

Суицидальные признаки профиля MMPI

На основании всего вышеизложенного выделим признаки профиля MMPI , особенно настораживающие в отношении суицидальной готовности.

Высокие значения по шкале коррекции (К);

Пик профиля по шкале 4 - асоциальной психопатии (Pd);

Ведущий пик профиля по шкале 8 – шизофрении (Sc);

Любое сочетание пиков по шкалам 2 (депрессии), 4 (асоциальной психопатии), 8 (шизофрении) и 9 (гипоманиакальности).

Достоверность и точность оценки суицидального риска с помощью MMPI увеличивается при неоднократном динамическом исследовании. Например, если при первом исследовании обнаруживается пик по шкале 2 (депрессии) и снижение профиля по шкале 9 (гипоманиакальности), то при отсутствии других пиков такая картина, несмотря на наличие депрессивных переживаний, не говорит о высоком суицидальном риске. Даже при наличии суицидальных намерений у испытуемого снижен моторный потенциал и в период исследования у него просто отсутствуют силы для совершения суицидальных действий. Если же при последующих исследованиях отмечается рост значений по шкале 9, то это свидетельствует о росте вероятности совершения суицида, даже в случае снижения пика по шкале 2. Возрастание суицидального риска обусловлено тем, что испытуемый становится более активным, включаются исполнительные механизмы, вследствие чего он может совершить задуманное ранее самоубийство.

Американский психиатр Дж. Молтсбергер предложил клинический способ оценки суицидального риска, названный им как «Методика определения риска самоубийства» . Данная методика учитывает следующие аспекты:

Валидный биографический материал;

Информацию о заболевании (расстройстве) пациента;

Оценку актуального психического состояния пациента.

Методика определения суицидального риска по Молтсбергеру включает пять факторов:

1) оценка предшествовавших реакций пациента на стресс, особенно на утраты;

2) оценка уязвимости пациента к трем угрожающим жизни аффектам:

Одиночеству,

Презрению к себе,

Морбидной ненависти;

3) оценка наличия и характера внешних ресурсов поддержки;

4) оценка возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерти;

5) оценка способности пациента к проверке своих суждений реальностью.

Рассмотрим каждый из факторов подробнее.

Особое внимание обращается на значимые и критические жизненные события и периоды:

Начало обучения в школе,

Подростковый возраст,

Разочарования в любви, работе или учебе,

Семейные конфликты,

Смерть родственников, друзей, детей или домашних животных,

Развод и другие психосоциальные травмы и утраты.

Следует попытаться обнаружить соответствие суицидального поведения общему стилю поведения на протяжении жизни. Люди склонны преодолевать будущие трудности теми же путями, что в прошлом.

Особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, необходимо определить, кто или что является поддержкой для пациента в трудные для него времена.

Далее, следует выяснить, был ли пациент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния . Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией.

План:

1.

2. Хоспис.

3. Психология проблемы смерти.

4.

5. Стадии траура.

6.

7.

8. Боль, оценка боли.

9. Умирание.

10.

Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, поэтому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздоровлении. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

Поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

Не приближать и не затягивать смерть;

В период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

Объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

Предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

Предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания.

В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.

Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать все внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне. Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис

Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes - гость; hospitium - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-Петербурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, собственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медсестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

1) услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

2) хоспис - дом жизни, а не смерти;

3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

4) смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

5) хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

6) хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

7) хоспис - это гуманистическое мировоззрение.

В состоянии больного наступает такой момент, когда он понимает неизбежность смерти. Соответственно, именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медики не оставят его, несмотря ни на что, это поддержит и боль­ного и его семью. Основой вы­полнения задач паллиативной помощи является установление по­нимания и доверия с пациентом и его семьей.

В достижении этой цели важна первая встречи и первая беседа с больным. Для нее надо выделять столько времени, сколько это необходимо и сделать все для того, чтобы она не прерывалась и проводилась в уединенной обстановке. Для установления контакта очень важно прикосновение, которое позволяет установить готов­ность человека к общению и выразить то, что трудно передать словами, особенно это важно в моменты обмена информацией.

Медсестра должна знать психологию больных, воз­можные реакции пациента и его близких на полученную информа­цию, и быть готовой к проведению адекватной психологической поддержки с этого момента и на весь период оказания паллиатив­ной помощи.

Психология проблемы смерти

Самой трудной задачей, стоящей перед человеком, является решение проблемы, «жизнь-смерть». У детей в возрасте 5-6 лет представление о смерти отсутствует или оно наполняется всякого рода фантазиями. В зрелом возрасте человек отодвигает мысли о собственной смерти. Но чем старше, тем больше он сталкивается с умиранием близких и знакомых и начинает спокойнее относиться к неизбежности конца.

Существуют различные типы восприятия смерти:

«Все умрем». Это состояние «приученной» смерти возникает из-за принятия смерти как естественной неизбежности.

«Своя смерть». Человек открывает в смерти свою индивидуальность, так как надо будет проходить Страшный суд.

«Твоя смерть». Смерть воспринимается как возможность воссоединения с ранее умершим любимым человеком.

«Смерть перевернутая». Страх смерти так велик, что она вытесняется из сознания, отрицается ее существование.

Смерть может стать последней и важнейшей стадией роста, так как она является кризисом индивидуального существования. Рано или поздно человек должен примириться с окончанием жизни, попытаться осмыслить свой конец, подвести итог прожитой жизни. Перед смертью наблюдаются следующие специфические изменения в восприятии жизни:

1. Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое значение всякие мелочи, несущественные детали и подробности.

2. Возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования «должен», «обязан», «необходимо» и т.д.

3. Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни.

4. Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе).

5. Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным.

Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать, человек освобождается от условностей, позволяет себе жить своими мыслями, чувствами, удовлетворять свои желания.

Но, даже смирившись, человек может по-разному провести оставшееся отведенное природой время: либо в бездействии и ожидании неизбежного трагического финала, либо жить по возможности полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, вкладывая свой потенциал в каждое мгновение своего существования, самореализовываясь. Обладая силой духа и мужеством, больной может сделать собственное умирание как можно менее тяжелым для окружающих. Оставив о себе самые лучшие воспоминания.

Впрочем, пациент может остановиться на любой из этих пяти стадий, тогда процесс ухода будет тяжким как для него, так и для окружающих. Но в любом случае надо с пониманием и терпением относиться к умирающему.

Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, которые можно подразделить на пять последовательных стадий:

Боль

Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.

Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Ощущение боли зависит от следующих факторов: прошлого опыта; индивидуальных особенностей человека; состояния тревоги, страха и депрессии; внушения; религии.

Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность.

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Поверхностная боль – появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов или механические повреждения.

Глубокая боль – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как «продолжительную тупую боль» или «мучительную, терзающую боль».

Боль внутренних органов часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок».

Невралгия – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.

Иррадиирующая боль - пример: боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.

Фантомные боли, ощущаемые как покалывание в конечности, которую ампутировали. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.

Психологическая боль наблюдается при отсутствии видимых физических раздражителей для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Виды болей при раке и причины их возникновения.

Выделяют два типа болей:

1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.

Выделяют два ее подтипа:

соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении ЦНС (головного и спинного мозга).

Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. И проявляется такими признаками, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Оценка боли

Пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не мoгy больше терпеть боль, ужасно болит».

Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли: 0 баллов - боль отсутствует; 1 балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль.

Умирание

В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

1. Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или цианотичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

2. Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.

3. Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 – 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятельность организма не была восстановлена, то в тканях возникают необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

ТЕМА 15. ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ, ГОРЕ

План:

1. Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом.

2. Хоспис.

3. Психология проблемы смерти.

4. Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента.

5. Стадии траура.

6. Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента.

7. Правила обращения с телом умершего.

8. Боль, оценка боли.

9. Умирание.

10. Психологические проблемы медицинского персонала.