Хлориране на въглеводороди. Хлорирани въглеводороди. Клинична картина на остро отравяне с хлорирани въглеводороди

Един от представителите на хлорираните въглеводороди, които са ефективни срещу фасциола, дикроцелия, парамфистома и описторхиди, е политрем (както и неговата модификация, наречена антитрем), който е 1,4-бистрихлорометилбензен.
Polytreme очевидно инхибира въглехидратния метаболизъм, намалява количеството на гликоген, намалява активността на ацетилхолинестераза, алкална фосфатаза и други ензими на фасциоли, както е посочено от авторите, които са изследвали механизма на действие на парабистрихлорометилбензен, лекарство от този клас съединения (M.V. Vertinskaya , Т.С.Новик, З.А.Вайткявичене, 1988 г. Това лекарство също причинява депресия на нервната система. Под действието му смукателите на фасциолите се отварят след няколко контракции и напълно губят способността си да се прикрепят (T.P. Веселова, 1968). При продължителна експозиция на лекарството, контракциите на фасциолите и тяхната двигателна активност са нарушени, те могат спонтанно да излязат в жлъчния мехур и дванадесетопръстника и да се лизират. В допълнение, лекарството действа върху фасциолата чрез нарушаване на метаболизма на ненаситени мастни киселини и образуването на липидни пероксиди (G.K. Reznik, 1966; V.I. Tkach, 1968).
По този начин смъртта на фасциолите възниква в резултат на комплексния ефект на лекарството върху основните функции на тялото на паразита, включително нервната, репродуктивната система, въглехидратния и мастния метаболизъм, ензимната система и други функции. Не може да се изключи възможността лекарството да действа върху серотонинергичната невротрансмитерна система на паразита.
При фасциоли, открити при говеда след третиране с антитрем и политрем в дози от 0,2 g/kg, се наблюдава подобна степен на дегенерация на тестисите и яйчниците (I.A. Arkhipov et al., 2002). В тестисите париеталните сперматогонии са запазени, но нямат отчетливи очертания. Други клетъчни етапи на сперматогенезата се смесват поради разграждането на клонингите. На пръв поглед клетъчната структура на тестисите е запазена, но поради разпадането на клонингите клетъчните форми имат различно местоположение, което показва необратими процеси и инхибиране на образуването на зародишни клетки. Оогониите на яйчника са разположени в малък брой по вътрешната страна на стената. Техните контури са изгладени, етапите на митозата не са определени. Ооцитите имат разрушена цитоплазма с пикнотични ядра.
Така изследванията на F. hepatica след излагане на антитрем и политрем показват, че те причиняват некротични явления в органите на репродуктивната система, придружени от морфологични промени под формата на разрушаване на клетъчните стени и разпадане на клетъчни елементи. В резултат на това образуването на яйцеклетки спира, тъй като доставката на яйцеклетки и сперма се нарушава и техните свойства се променят.

Сред органохлорните съединения най-голям интерес за клиничната токсикология представляват мастните съединения - 1,2-дихлороетан (DCE), тетрахлорметан (CTC) и 1,1,2-трихлоретилен (TCE).

Съединенията от тази серия се използват широко като органични разтворители и екстрагенти. Дихлороетанът се използва и за химическо чистене, за обработка на кожа преди дъбене, в производството на пластмаси, в селското стопанство като инсектицид и фунгицид, фумигант за почва и зърнохранилища и е неразделна част от лепила. Тетрахлорметанът е част от препаратите за отстраняване на петна и се използва широко в промишлеността като разтворител за масла, мазнини, каучук и за обезмасляване на метални изделия. Трихлоретиленът се използва индустриално като разтворител на мазнини, за почистване на метални части и за химическо чистене на дрехи; се използва в медицината като инхалационен анестетик (трилен) при хирургични интервенции и като лекарство се произвежда в бутилки от 100 ml.

Независимо от тяхната химична структура, хлорираните въглеводороди имат сходни физикохимични свойства. Всички тези съединения, като течности с характерна миризма, "сладък" вкус, слабо разтворими във вода, са силно липофилни летливи вещества. При нагряване почти всички хлорирани въглеводороди могат да образуват фосген. Общостта на химичните и физичните свойства в крайна сметка определя

Съществува и сходство в токсичните ефекти на тези ксенобиотици. Отравяне може да възникне в резултат на орална, перкутанна и инхалационна експозиция, както и тяхната комбинация. Трябва да се отбележи, че сред отравянията с хлорирани въглеводороди първо място заемат остри интоксикации, които се появяват главно, когато тези вещества се използват вътрешно като заместители на алкохола, а в някои случаи и за суицидни цели. Инхалаторните и перкутанните отравяния са само 5%. Перкутанният път на навлизане е най-важен за въглеродния тетрахлорид и в много по-малка степен за дихлороетан и трихлоретилен.

Трихлоретиленбързо се абсорбира от белите дробове и стомашно-чревния тракт. При постъпване през дихателните пътища се абсорбира изключително бързо и лесно прониква в мозъка, предизвиквайки анестезия за кратко време. Когато източникът на трихлоретилен се елиминира, анестезията на етап 1 завършва за 2-3 минути. Дори първият етап на анестезията всъщност е отравяне, тъй като през този период се повишава чувствителността към адренергични ефекти, което може да причини аритмия на сърдечните контракции. При по-дълбока анестезия, особено при достигане на стадий IV (предозиране), излизането от анестезия се забавя. При перорален прием на трихлоретилен абсорбцията и проявата на токсични ефекти настъпва много по-късно и зависи от приетата доза. Максималната му концентрация в кръвта се наблюдава след 30 минути - 1 час, а при остро орално отравяне се открива в кръвта в рамките на 10-15 часа.

Механизмът е типичен за всички мастни лекарства и се състои в адсорбцията на техните молекули върху повърхността на мембраните на клетките и органелите в много органи, по-специално в мозъка, което води до обратимо инхибиране на спонтанната активност на невроните и се проявява под формата на анестезия. С увеличаване на концентрацията настъпва дълбока дезорганизация на биохимичните процеси в клетките и преминаване към състояние на първо паранекроза и след това некроза. Всъщност смъртта настъпва по-рано поради парализа на дихателния център или остра сърдечна недостатъчност в резултат на тежка аритмия и колапс.

При перорален прием въглероден тетрахлоридОсвен това се абсорбира бързо, като приблизително една трета от него се абсорбира от стомаха, а останалата част от тънките черва. В кръвта максималната му концентрация се определя след 2-4 часа, след 6-8 часа се отбелязва рязко намаляване поради отлагане в тъкани, богати на липиди. Впоследствие изчезва от кръвта в рамките на няколко дни. До 80% от въглеродния тетрахлорид се екскретира непроменен от тялото през бъбреците и белите дробове. Най-дълго време отровата се намира в издишания въздух и мастната тъкан.

Максимална резорбция дихлоретанкогато се приема през устата, това се случва в рамките на 3-4 часа от момента на поглъщане на отровата и след 6-8 часа по-голямата част (приблизително 70%) се отлага в тъкани, богати на липиди. Следи от дихлоретан се откриват в кръвта до края на първия - началото на втория ден. Основните пътища на екскреция на дихлороетан и неговите метаболити са през белите дробове и бъбреците. 10-42% дихлоретан се екскретира с издишания въздух, 51-73% с урината, малка част се екскретира през червата.

При поглъщане смъртоносната доза на дихлороетан и тетрахлорметан е средно 20-40 ml, а на трихлоретилен - 80-100 ml.

Токсичната концентрация на DCE във въздуха е 0,3-0,6 mg/l при вдишване за 2-3 часа, концентрация от 1,25-2,75 mg/l при работа без противогаз е смъртоносна. Смъртоносната концентрация на въглероден тетрахлорид е 50 mg/l при вдишване в рамките на 1 час. Наркотичната концентрация на TCE е 65-125 µg/ml.

Патогенеза на отравяне с хлорирани въглеводороди.

Характеристика на всички хлорирани въглеводороди е, че независимо от пътя на навлизане, особено при вдишване, хлорираните въглеводороди бързо се абсорбират в кръвта. След 6 часа 70% от отровата вече не се открива в кръвния поток и се фиксира в тъканите.

Хлорираните въглеводороди се разпределят неравномерно в тялото, натрупването на токсични вещества се извършва в тъкани, богати на липиди (мозък, надбъбречни жлези, подкожна мастна тъкан, оментум, черен дроб, бъбреци и др.). Максималната концентрация на токсиканта в черния дроб се наблюдава в рамките на 24 часа.

Биотрансформацията на хлорирани въглеводороди се извършва предимно в черния дроб и се осъществява поради функционирането на монооксигеназните системи на гладкия ендоплазмен ретикулум и свързаните с тях реакции на конюгация, главно с намалени

глутатион. При прием на високи дози хлорирани въглеводороди запасите от глутатион бързо се изчерпват.

Общата схема е образуването в процеса на биотрансформация на водоразтворими продукти, които впоследствие се екскретират с урината. Немодифицираните фракции на ксенобиотиците се екскретират главно през белите дробове и стомашно-чревния тракт.

Хлорираните въглеводороди реализират своя токсичен потенциал чрез различни механизми в различни целеви органи. С прости думи, тези механизми могат да бъдат разделени на директен ефект на оригиналното вещество върху целевите органи (неспецифично, неелектролитно действие) и действие на молекули, генерирани по време на биотрансформация (специфично действие).

Неспецифично действиее характерно за всички представители на тази група и се дължи на действието на цялата молекула на веществото, което се осъществява благодарение на липофилните свойства на ксенобиотиците. Тези свойства определят наркотичния ефект на отровата, намаляване на контрактилитета на миокарда и хемолиза. Причината за сърдечна дисфункция може да бъде не само директен токсичен ефект, но и повишаване на чувствителността към адреналин и норепинефрин. В случай на отравяне с вещества с преобладаващо неелектролитен ефект (от разглежданите тук трихлоретиленът е един от тях), дисфункциите на централната нервна система, сърдечно-съдовата система и външното дишане са на първо място в патогенезата и клиничната картина на интоксикацията. Увреждането на бъбреците и черния дроб е рядко.

Специфично (електролитно) действиеотрови е свързано с токсикификация (смъртоносно разпадане) на първоначалните съединения в процеса на биотрансформация с образуването на по-токсични водоразтворими продукти. По този начин тетрахлоридът в чернодробните клетки под въздействието на ензимните системи на ендоплазмения ретикулум (с участието на цитохром Р-450) претърпява редукционно дехлориране с образуването на свободни радикали: CCl4 = CC13- + Cl-, от които трихлорометиловият радикал има най-висока активност ( СС1з-). Последният има не само директни увреждащи свойства, но също така стимулира липидната пероксидация, като по този начин нарушава структурата и функцията на мембраните. В допълнение, окислителното разлагане на CCA произвежда фосген, който има алкилиращи свойства.

Биотрансформацията на трихлоретилена също произвежда продукти, които са по-токсични - три- и дихлороцетна киселина, хидроксиацетилетаноламин и вероятно трихлоретилен оксид, който има алкилиращ ефект.

Токсичният ефект на дихлоретана се свързва и с продуктите от неговата биотрансформация. Така в процеса на дехлориране се образува 1-хлоретанол, който с участието на алкохол и алдехид дехидрогеназа се окислява до хлорацетоалдехид и монохлороцетна киселина. Естественият начин дихлороетанът да се детоксикира в тялото, както и другите въпросни въглеводороди, е чрез реакция с редуциран глутатион в черния дроб; В резултат на това се образуват нискотоксични меркаптурови киселини, но един от междинните продукти, хемигорчица, може да има алкилиращ ефект. Метаболитите на дихлоретана са силно активни и при взаимодействие със сулфхидрилните групи на ензимите нарушават тяхната структура и функция. Монохлороцетната киселина се оказва най-токсична, тъй като блокирайки аконит трансферазата, тя нарушава функционирането на цикъла на трикарбоксилната киселина.

Токсичните метаболити на хлорорганичните съединения увреждат плазмените и вътреклетъчните мембрани чрез алкилиране и (или) стимулиране на липидната пероксидация и, очевидно, задействат калциевия механизъм на клетъчна смърт. Вътреклетъчното натрупване на калций блокира митохондриалното окислително фосфорилиране, лабилизира лизозомните мембрани и активира ендопротеазите, разположени в лизозомите, които имат автопротеолитични свойства. Последствията от тези промени, както и нарушенията на липидния метаболизъм (увеличаване на количеството липиди, влизащи в клетката и инхибиране на тяхната екскреция), са дистрофични (предимно мастна дегенерация) и некротични клетъчни лезии.

Посочените механизми (неелектролитни и електролитни ефекти на токсиканта) са първични, възникващи още в токсикогенния стадий на интоксикация. Те причиняват промени в различни органи и тъкани, водят до сериозни нарушения на хомеостазата (метаболитна ацидоза, водно-електролитни, хемокоагулационни промени и др.), образуването на

редица вторични синдроми (централни и аспирационно-обструктивни респираторни нарушения, остра недостатъчност на паренхимните органи и др.).

Важно място в патогенезата на интоксикацията с хлорорганични съединения заемат хемодинамичните нарушения, особено екзотоксичен шок, следствие от рязко повишаване на пропускливостта на съдовата стена с освобождаване на течната част от кръвта в интерстициума, развитие на истинска хиповолемия, централизация на кръвообращението, периферна вазоконстрикция, хемоконцентрация, агрегация на формирани елементи, значителни нарушения на микроциркулацията, задълбочаване на тъканната хипоксия и нарушения на хомеостазата.

Описаните по-горе нарушения на определен етап от формирането на екзотоксичен шок водят до изразени промени в реологичните свойства на кръвта с последващо развитие на коагулопатия на консумация (DIC синдром).

В соматогенния стадий на интоксикация основното място заемат лезиите на паренхимните органи - черния дроб и бъбреците. Дистрофичните и некротичните промени в клетките на тези органи са придружени от нарушение на всички основни функции на черния дроб - синтетична, детоксикационна, регулираща всички основни видове интерстициален метаболизъм, и бъбреците - секреция на вода, електролити, азотни отпадъци, регулация на хемопоезата, кръвното налягане. Тези метаболитни нарушения, както и продуктите на разрушаване на самите паренхимни органи, са в основата на образуването на вторична ендогенна интоксикация, често с прояви на полиорганна недостатъчност, която сама по себе си води до увеличаване на дегенеративно-дистрофичните промени в тъканите и допринася за развитието на усложнения, включително редица инфекциозни.

Клинична картина на остро отравяне с хлорирани въглеводороди

Отравянето с хлорорганични съединения се характеризира с увреждане на централната нервна система, сърдечно-съдовата, дихателната система, стомашно-чревния тракт, черния дроб и бъбреците, поради което в клиничната картина на острата интоксикация с тези отрови е обичайно да се разграничават следните основни синдроми: токсичен енцефалопатия, респираторни и циркулаторни нарушения, токсичен хепатит, пато- и нефропатия, стомашно-чревни нарушения.

Наличието на определени синдроми и тяхната тежест зависи от физикохимичните характеристики на отровата, пътя на навлизане, дозата и първоначалното състояние на отровения човек. Например, острото инхалационно (и инхалационно-перкутанно) отравяне с хлорирани въглеводороди е малко по-лесно от оралното отравяне. Те се характеризират с по-изразен наркотичен ефект и по-слабо увреждане на черния дроб и стомашно-чревния тракт, по-рядко се развиват екзотоксичен шок и коагулопатия.

В клиничния ход на остро орално отравяне с хлорирани въглеводороди се разграничават периоди на начални прояви (главно церебрални и стомашно-чревни нарушения), относително клинично подобрение, увреждане на паренхимните органи и възстановяване.

Клинична картина начална фазаинтоксикацията с хлорирани въглеводороди е свързана с явленията на остър гастроентероколит и наркотичния ефект на токсиканта.

При приемане на отрова per osСлед кратък латентен период, който продължава, в зависимост от тежестта на интоксикацията, от няколко минути до 1-2 часа, жертвите започват да изпитват слюноотделяне, гадене, повръщане, болка в епигастралната област и замайване. След няколко часа се появяват симптоми на остър ентерит (ентероколит), характеризиращи се с болка в мезо- и хипогастриума, повтарящи се или многократни разхлабени люспести изпражнения, често примесени с кръв (и когато се комбинират с DIC синдром - кървене) и симптоми на дехидратация .

Прояви токсична енцефалопатиясе развиват при всички отровени с хлорирани въглеводороди и започват да прогресират почти едновременно със симптомите на увреждане на стомашно-чревния тракт. Най-ярките прояви на клиничната картина на интоксикация са нарушенията на съзнанието и психичните функции, които се характеризират както със симптоми на възбуждане на централната нервна система (психомоторна възбуда с еуфория, делириум, халюцинации, делириум), така и с депресия (зашеметяване, до ступор и кома при тежки случаи). Едно от честите усложнения на тежката интоксикация е конвулсивен синдром.

В началния период на отравяне с хлорорганични съединения, първична комапричинени от наркотичния ефект на отровата (в първите минути и часове) и втори,веднъж-

витаещ на върха на екзотоксичен шок. Продължителността на първичната кома обикновено не надвишава няколко часа. Характеризира се с разширени зеници, липса на болкова чувствителност със запазени рефлекси, мускулен хипертонус, нарушено дишане и кръвообращение, миризма на отрова в издишания въздух.

Наркотичният ефект на хлорираните въглеводороди, водещ до потискане на съзнанието, е причина за нарушения на дишането в началния период на интоксикация, в тежки случаи се проявява с остра дихателна недостатъчност от централен тип поради потискане на дихателния център (рядко дишане, патологично ритми, апнея). В допълнение, причината за дихателна недостатъчност може да бъде аспирационно-обструкционни процеси (отдръпване на корена на езика, аспирация на повръщане, назофарингеална слуз и др.). На фона на екзотоксичен шок е възможно формирането на синдром на респираторен дистрес при възрастни с клинична картина на белодробен оток и типична рентгенова снимка.

Екзотоксичният шок и първичният токсикогенен колапс са най-честите нарушения на кръвообращението при тежко отравяне с хлорорганични съединения в началния период на интоксикация. При изразена психомоторна възбуда първоначално може да се наблюдава хипертензивен синдром.

Първичен токсикогенен колапссе развива в първите часове на интоксикация при приемане на свръхсмъртоносни дози от токсикант поради дисрегулация на вазомоторния център, изразява се в рязко спадане на кръвното налягане и е трудно за лечение.

Хлорираните въглеводороди също имат директни кардиотоксични ефекти, които могат да причинят внезапна смърт поради камерно мъждене.

Развитието на екзотоксичен шок може да бъде придружено от DIC синдром. Неговата първа, хиперкоагулационна фаза, характерна за началния период на интоксикация, обикновено е краткотрайна, маскирана от картината на шока и често не се диагностицира. Развитието на тази фаза се доказва от бърза тромбоза на съдови катетри, игли, кръв в епруветка, хиперкоагулация, открита с помощта на коагулационни тестове, намаляване на нивата на тромбоцитите и паракоагулационни тестове (етанол, протамин сулфат и др.) са слабо положителни.

При благоприятен ход на интоксикация, наркотичният ефект на отровата намалява с течение на времето, което се проявява във възстановяването на съзнанието, като правило, чрез фаза на изразена психомоторна възбуда с клонично-тонични конвулсии или хиперкинеза, подобна на втрисане. Намаляването на степента на депресия на съзнанието показва началото на период на „относително подобрение“,което в някои случаи се заменя с общо влошаване на състоянието и развитие на вторична кома, която обикновено има неблагоприятна прогноза.

Въпреки това, дори в тази фаза, явленията на токсичен гастрит (гадене, многократно или повтарящо се повръщане, епигастрална болка) и ентерит (чести разхлабени, миришещи изпражнения) продължават на този фон, явленията на екзотоксичен шок, коагулопатия на потреблението и след това напредък на фибринолизата - основните причини за смъртта на жертвите на 1-2-ия ден от отравянето.

За втори стадий на коагулопатия (прогресираща)Характерно е привидно нормализиране на коагулацията, но резултатите от изследването показват многопосочни промени, характерни както за хипо-, така и за хиперкоагулацията. Тромбоцитопенията е по-изразена. Параметрите на паракоагулационните тестове са ясно положителни, съдържанието на фибриноген е намалено, фибринолизата е активирана. IN трети етап (тежка хипокоагулация)има симптоми на хеморагична диатеза (изтичане на кръв около съдови катетри, хематоми на местата на инжектиране, кървене на различни места). Броят на тромбоцитите, нивата на фибриногена, показателите на протромбиновия комплекс и нивата на антитромбин III намаляват прогресивно; фибринолизата е изразена, концентрацията на продуктите от разграждането на фибриногена (FDP) се повишава. Паракоагулационните тестове са слабо положителни или отрицателни. В тази фаза причината за смъртта често е обилно кървене.

Ако пациентът не умре в ранните стадии на отравяне, тогава на 2-3-ия ден интоксикацията навлиза в соматогенния стадий, когато на първо място са проявите на чернодробна и бъбречна недостатъчност, миокардна дистрофия, стомашно-чревни нарушения и инфекциозни усложнения.

Тежестта на състоянието в соматогенния период на интоксикация се определя от увреждането на паренхимните органи - черния дроб и бъбреците. Типична проява е токсичната хепатопатия

интоксикация с хлорирани въглеводороди - обикновено се развива на 2-3-ия ден след излагане на отрова (в ранния соматогенен период) и е следствие от хепатотоксичния ефект на метаболитните продукти на първоначалните токсиканти.

Чрез способността за призоваване увреждане на черния дробхлорираните въглеводороди могат да бъдат подредени в ред на намаляване на хепатотоксичния потенциал: въглероден тетрахлорид → дихлороетан → трихлоретилен. Морфологичният субстрат на токсичната хепатопатия е мастна дегенерация с центрилобуларна некроза, която впоследствие се разпространява до целия лобул.

Хепатопатията в резултат на излагане на хлорирани въглеводороди се характеризира с развитие на синдром на цитолиза, холестаза и остра чернодробна клетъчна недостатъчност. Клинично увреждането на черния дроб се проявява чрез уголемяване и болка, иктер на склерата, жълтеница, симптоми на обща интоксикация, треска, хеморагичен синдром и в напреднали случаи асцит, чернодробна миризма и чернодробна енцефалопатия. Горните клинични промени не са специфични за хепатоцелуларна недостатъчност, холестаза или цитолиза и могат да бъдат оценени само във връзка с биохимични нарушения.

Острата хепатоцелуларна недостатъчност се характеризира с нарушение на синтетичните и детоксикационните функции на черния дроб. Биохимични показатели, показващи нарушение на синтетичната функция, са намаляване на концентрацията на албумин, холестерол, коагулационни фактори (особено протромбин) и активността на плазмената холинестераза.

Нарушаването на метаболитните и детоксикационните процеси при увреждане на чернодробната тъкан се показва от повишаване на концентрацията на билирубин, късоверижни мастни киселини, ацетон и амоняк в кръвния серум. Тъй като чернодробната клетъчна недостатъчност се увеличава, хеморагичният синдром, жълтеницата прогресира и може да се развие чернодробна кома.

Холестатичен синдромсе проявява чрез повишаване на активността на алкалната фосфатаза и концентрацията на билирубин и се наблюдава при приблизително 50% от случаите на отравяне.

Според механизма на образуване жълтеницата е чернодробноклетъчна и се развива бързо. Скоростта на нарастване на билирубинемията (поради нейната директна фракция) обикновено отразява както скоростта на прогресиране на чернодробното увреждане, така и намаляването на жлъчната функция.

За цитолитичен синдромхарактеризиращ се с повишаване на активността на аминотрансферазите - аспартат аминотрансфераза (ACT), аланин аминотрансфераза (ALT), фруктозо-1-фосфат алдолаза, 4-та и 5-та фракция на лактатдехидрогеназата (LDH). Показателите за цитолиза могат значително да изпреварят клиничните прояви на хепатопатия, променяйки се още в първите часове на интоксикация.

В развитие остро токсично чернодробно уврежданеПри отравяне с хлорирани въглеводороди прогресията на заболяването може да се проследи на етапи. За първата фаза(24-72 часа) е характерна появата на цитолитичен синдром, жълтеница и клинични признаци на чернодробно увреждане (хепатомегалия, болка в десния хипохондриум) и за второто(48-72 часа) - чернодробна недостатъчност, тежка жълтеница, хеморагични прояви и добавяне на бъбречна недостатъчност.

Токсична нефропатия в случай на отравяне с хлорирани въглеводороди, той се развива едновременно с увреждане на черния дроб или след няколко дни, което води до развитие на хепаторенален синдром (хепаторенална недостатъчност) и значително влошава хода на интоксикация. Бъбречната дисфункция обикновено се развива на 1-3-ия ден от отравянето, но в някои случаи се наблюдава още в първите часове и е следствие от органна хипоперфузия по време на екзотоксичен шок.

Сред хлорираните въглеводороди най-силно изразен нефротропен ефект има тетрахлорметанът. Бъбречните лезии се характеризират предимно с хидропична дегенерация на проксималните извити тубули, в тежки случаи с нефронекроза. При интоксикация с дихлоретан и трихлоретилен преобладават явленията на белтъчна и мастна дегенерация. Описаните по-горе промени са причинени от директния ефект на отровите или техните метаболити върху бъбречния паренхим, екзотоксичен шок, както и вторични перфузионни нарушения, временна органна хипоксия, нарушения на киселинно-алкалното и водно-електролитното състояние и повишено вътребъбречно налягане .

В зависимост от тежестта на клиничните прояви, биохимичните и функционалните промени, токсичната нефропатия се разделя на лека, умерена и тежка, проявяваща се с остра бъбречна недостатъчност.

Лека нефропатияхарактеризиращ се с незначителен и краткотраен уринарен синдром, леко намаление на гломерулната филтрация, със запазена концентрация и азотоотделяща функция.

За умерена нефропатиянаблюдават се по-изразени промени в състава на урината с продължителност до 2-3 седмици, умерено намаляване на скоростта на гломерулната филтрация и бъбречната концентрационна функция. Има леко повишаване на нивото на креатинина в кръвта, при непроменени други показатели на азотния метаболизъм.

Тежка нефропатиясе проявява като синдром на остра бъбречна недостатъчност поради остра тубулна или кортикална некроза.

При всички пациенти с изразена клинична картина на отравяне с хлорирани въглеводороди се наблюдават промени в киселинно-алкалното състояние на кръвта - развива се метаболитна ацидоза. Ако външното дишане е нарушено, то може да се комбинира с респираторна ацидоза.

Тежестта и прогнозата на отравянето се влияят и от увреждането на други органи и системи. По-специално, паренхимната респираторна недостатъчност в тази фаза на интоксикация може да бъде следствие от синдрома на "мокрия бял дроб" в олиго-ануричния стадий на остра бъбречна недостатъчност, хемодинамичен белодробен оток на фона на миокардна дистрофия и конфлуентна пневмония.

Развитието на миокардна дистрофия е свързано с неспецифични процеси (хипоксия, намален коронарен кръвоток, шок и др.) И може да се прояви чрез нарушения на проводимостта, контрактилитета и ритъма. В някои случаи е възможно да се развие остра сърдечна недостатъчност предимно от левокамерен тип, което може да бъде улеснено от прекомерна инфузионна терапия.

Възможно е също да се развие остър панкреатит и неврит на периферните нерви. Най-голямата опасност за отровения през този период е инфекциозни усложнения

мнения.Най-разпространеният от тях е пневмония,развиващи се при почти всички пациенти с тежко отравяне. Развитието им се насърчава от синдром на аспирационна обструкция, нарушения на кръвообращението и имуносупресия. Това обуславя честата двустранна локализация и конфлуентния характер на процеса.

Отравянето с хлорирани въглеводороди се класифицира според тежестта на леко, умерено и тежко. За лека степенХарактеризира се с леки и краткотрайни диспептични разстройства (гадене, повръщане), умерено тежки церебрални нарушения (атаксия, еуфория, летаргия), хепатопатия I степен.

При отравяне умерена тежестявления на остър гастрит или гастроентерит, по-изразени церебрални нарушения (атаксия, изостаналост или психомоторна възбуда), развиват се токсични хепато- и нефропатия от I-II степен.

Тежко отравянепроявява се с тежки психоневрологични разстройства (остра интоксикационна психоза, конвулсии, ступор, кома), дихателна недостатъчност, екзотоксичен шок, остър гастроентерит, коагулопатия, хепатонефропатия II-III степен.

Основната причина за смърт в соматогенния период на интоксикация е остра чернодробна или хепаторенална недостатъчност и инфекциозни усложнения.

Характеристики на клиничните прояви при отравяне с различни хлорирани въглеводороди.

По отношение на особеностите на хода на отравяне с различни хлорирани въглеводороди, трябва да се отбележи, че по време на интоксикация с дихлоретан преобладава увреждането на черния дроб и само в 3-5% от случаите се развива остра бъбречна недостатъчност. Освен това при отравяне с този токсикант най-често се наблюдават хеморагични прояви (кръвоизливи по кожата и лигавиците, назални и стомашно-чревни кръвоизливи).

Особеностите на хода на отравяне с трихлоретилен, независимо от пътя на навлизане на отровата, включват изразени, в сравнение с други хлорирани въглеводороди, наркотични и кардиотоксични ефекти с леко или умерено увреждане на паренхимните органи (въпреки че в най-тежките случаи развитието на остра чернодробна

бъбречна недостатъчност). Кардиотоксичният ефект се проявява клинично с болка в областта на сърцето, тахикардия, екстрасистолия и други нарушения, включително камерно мъждене. Нарушенията на сърдечния ритъм при тези, отровени с трихлоретилен, могат да продължат по време на етапа на възстановяване. В литературата са описани случаи на внезапна смърт.

Увреждането на чувствителните клонове на тригеминалния нерв също се счита за характерно (хипестезия на кожата на лицето, предните части на езика, потискане на рефлексите от лигавицата, нарушена вкусова и обонятелна чувствителност). В някои случаи могат да бъдат засегнати други нерви, както и централната нервна система.

Някои характеристики отличават интоксикацията с тетрахлорметан. Клиничната картина на инхалаторното отравяне зависи значително от концентрацията му във вдишания въздух и експозицията. По този начин, при вдишване на ниски концентрации на тетрахлорметан (инхалационно-перкутанно отравяне), първоначалните клинични прояви на интоксикация могат да бъдат ограничени до леки катарални, диспептични, церебеларни и астенични разстройства. Краткотрайното вдишване на високи концентрации предизвиква бързо развитие на кома с дихателна и сърдечна дисфункция. Времето от излагане на отрова до развитието на клиничната картина на интоксикация в тези случаи може да варира от няколко минути до 2-5 дни. Впоследствие често се развиват катарални явления, напомнящи за остри респираторни вирусни инфекции (възпалено гърло, втрисане, треска), стомашно-чревни разстройства (гадене, диария, повръщане), психични разстройства и след 1-2 дни - симптоми на увреждане на черния дроб и бъбреците.

Характеристика на инхалационно (инхалационно-перкутанно) отравяне с тетрахлорметан е естественото развитие на остра чернодробно-бъбречна недостатъчност в края на първата - началото на втората седмица от отравянето.

Диагностика на остро отравяне с хлорирани въглеводороди

Диагнозата на отравяне с хлорорганични съединения се основава на анамнеза, характеристики на клиничната картина на интоксикация, данни от клинични, инструментални и химични токсикологични изследвания и не представлява особени затруднения, ако е известен фактът на контакт с отрова. Най-големите трудности възникват при диагностицирането на инхалаторно и перкутанно отравяне с тетрахлорметан, причинено от излагане на ниски концентрации на отрова, когато проявите на наркотичния ефект може да не са изразени, а катаралните явления, стомашно-чревни разстройства и признаци на обща интоксикация, психични разстройства, които често се бъркат с остра хранителна токсична инфекция, остър гастроентерит, чернодробна колика, холецистопанкреатит, токсичен тонзилит с гломерулонефрит, инфекциозен хепатит, вътрешно кървене, остра психоза.

В ранните стадии на интоксикация наличието на специфична ароматна миризма в издишания въздух, от повръщане, вода за измиване и резултатите от химико-токсикологично изследване на биологични среди (кръв, урина), както и остатъци от погълната течност. , е от голямо диагностично значение. Моментът за идентифициране на отрови в биологични течности зависи от токсикокинетиката на конкретна отрова. Обикновено дихлороетанът се идентифицира в течни биологични среди през първия, понякога в началото на втория ден, тетрахлорметанът и трихлоретиленът - 2-3 дни. На по-късна дата хлорираните въглеводороди могат да бъдат идентифицирани в биопсии на подкожна мастна тъкан. Приблизителна информация може да се получи, като се използват най-простите методи за оценка на остатъците от отрова - наличието на характерна миризма, неразтворимост и висока относителна плътност - капка потъва в епруветка с вода.

Предварителна информация за етиологията на отравянето може да се получи и чрез обикновен тест с медна жица. Когато медна жица, предварително гравирана с азотна киселина и напоена с урина, съдържаща хлорирани въглеводороди, се вкара в пламъка на спиртна лампа, пламъкът става зелен.

Най-надеждният днес сред химико-токсикологичните методи е газовата хроматография, която позволява не само качествено, но и количествено определяне на токсичен агент в биологичната среда на пациента.

Лечение на остро отравяне с хлорирани въглеводороди

Лечението на отравяне традиционно започва с предотвратяване на по-нататъшно приемане и отстраняване на неабсорбираната отрова. За да направите това, в случай на инхалационно отравяне, е необходимо да изведете жертвата на чист въздух, да смените дрехите и да облечете засегнатата кожа и лигавици с вода.

При орално отравяне се извършва сонда за стомашна промивкаизползване на 12-15 литра или повече вода при стайна температура за почистване на вода за изплакване. След завършване се прилагат до 50-70 g ентеросорбент(ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедурата се повтаря 2-3 пъти на интервали от 1-2 часа, след което се използва ентеросорбент в продължение на 7-10 дни по 10-15 g 3-4 пъти на ден. .

Препоръчително е да използвате неабсорбиращи се (вазелин) масла само когато няма въглеродни ентеросорбенти, които фиксират токсичния агент много по-здраво. Също така не е препоръчително да използвате ентеросорбент и масло едновременно, тъй като техните сорбиращи свойства се неутрализират взаимно. Измиването на стомаха с мляко, както и поглъщането му или други усвоими мазнини е строго противопоказано. За да се ускори преминаването на отровата през червата, се използват солни лаксативи и сифонни клизми.

Отстраняването на абсорбираната отрова се постига чрез използване елиминационни методи за екстракорпорална детоксикация - хемосорбция(GS), перитонеална диализа(PD). Методите за елиминиране са най-ефективни в първите часове на интоксикация, когато има висока концентрация на токсиканта в кръвта. Оптималният период от време е 2-4 часа от момента на излагане на отровата, максимумът е ограничен до 6-12 часа, като най-ефективната е хемосорбцията с помощта на съвременни сорбенти (като SKN-m, SKN-k и др.). ), скоростта на перфузия е 150-200 ml/min, обемът му е поне 3 bcc. Клирънсът на дихлоретана е висок и достига 100 ml/min.

Използва се и перитонеална диализа, която позволява директно „измиване“ на мастната тъкан на коремната кухина, която съдържа високи концентрации на отрова, от хлорирани въглеводороди, особено в случаи на орално отравяне. Вторият механизъм на терапевтичния ефект на перитонеалната диализа е диализата на екзотоксини и техните метаболити през перитонеума, който е полупропусклива мембрана. Този метод се препоръчва да се използва като независим метод на по-късна дата (6-12-24 часа след излагане на отровата), както и при развитие на тежки хемодинамични нарушения, които правят HS невъзможен. Провежда се дълго време (през деня) със смяна на 20-25 обема диализатна течност. Според експериментални данни, ефективността на перитонеалната диализа се увеличава значително, когато към диализната течност се добавят масла или мастни емулсии.

Стимулирането на отделянето на летливи хлорирани въглеводороди с издишвания въздух изглежда теоретично оправдано, но методът на изкуствена хипервентилация не е достатъчно разработен за практическа употреба. Въпреки това, ако пациентът е в ранните стадии на отравяне, на фона на дълбока кома, централна респираторна парализа, Механична вентилация,Препоръчително е да се извършва в режим на умерена хипервентилация.

Форсирана диурезав случай на отравяне с хлорирани въглеводороди, той няма самостоятелно значение, но обикновено се използва като компонент на комплексната терапия.

Показанията за използване на хемосорбция и перитонеална диализа включват анамнестична информация за приемане на токсична доза хлорирани въглеводороди, клинична картина на тежка форма на интоксикация, отчетлива миризма на отрова в издишвания въздух и данни от химико-токсикологичен преглед. изследване на биологични среди.

Когато се използват методи за елиминиране при отровени хора, е необходимо да се разбере, че:

Тези методи са основни; тяхното навременно и качествено използване до голяма степен определя изхода от интоксикацията;

В случай на тежко отравяне с дихлоретан и тетрахлорметан е необходимо цялостно използване на детоксикационни мерки - прочистване на стомашно-чревния тракт, ранна хемосорбция и, ако е показано, перитонеална диализа.

Специфична антидотна терапия при отравяне с хлорирани въглеводороди в настоящетовремето е в процес на разработка. От методите в тази група в практиката се използват:

Инхибитор на микрозомалните ензимни системи и цитохром Р-450 - хлорамфеникол сукцинат, който може да забави скоростта на метаболизма на дихлороетан и образуването на по-токсични

продукти. Употребата на това лекарство започва в ранните стадии на интоксикация с едновременно интравенозно и интрамускулно приложение на 1 g, а след това 1 g на всеки 4-6 часа през първия ден. Има доказателства, че хлорамфеникол сукцинатът също има благоприятен ефект върху хода на интоксикацията с тетрахлорметан. При експериментално отравяне с дихлоретан са получени обнадеждаващи резултати от прилагането на инхибитор на алкохол дехидрогеназа, амид на изовалерианова киселина, но все още не е проведено клинично изследване на това вещество.

Свързването на активните метаболити на дихлороетан и увеличаването на съдържанието на глутатион в черния дроб се постига чрез прилагане на ацетилцистеин през първите 2 дни от интоксикацията. Ацетилцистеинът се прилага интравенозно под формата на 5% разтвор на първия ден до 500 mg / kg (първа инжекция 100 ml, след това след 3 часа 40-60 ml), на втория - до 300 mg / kg (60 ml след 6 часа). За да се избегне колапс, ацетил цистеинът се прилага бавно, особено при деца.

Потискането на процесите на липидната пероксидация, активирани по време на отравяне с дихлоретан и тетрахлорметан, се постига чрез въвеждане на антиоксиданти. Най-често се използва a-токоферол (витамин Е), който се прилага интрамускулно по 2 ml 3-4 пъти на ден в продължение на 3 дни, в случай на тежка интоксикация, употребата на лекарството продължава до 7-18 дни в по-малки дози. Препоръчва се унитиол да се прилага интрамускулно през първите 3 дни след 4 часа в доза от 5 mg / kg, на 2-3-ия ден - след 6 часа.

Патогенетичната и симптоматична терапия при отравяне с хлорирани въглеводороди се провежда в няколко направления. Респираторни нарушения с аспирационно-обструктивен произходизискват възстановяване и поддържане на проходимостта на дихателните пътища, централна дихателна парализа - механична вентилация. Лечението на белодробен оток, водно-електролитен дисбаланс и CBS се извършва съгласно общите правила.

Мерките за профилактика и лечение са важни екзотоксичен шок.Те включват инфузионна терапия за попълване на обема на циркулиращата кръв (нискомолекулни кръвни заместители, албумин, глюкозо-солеви разтвори с колоидно: кристалоидно съотношение = 1:2 или 1:3). Общият обем на инфузия през деня може да достигне 8-10 литра, лечението се провежда под контрола на основните хемодинамични параметри (пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, сърдечни и инсултни индекси, TPS), хематокритно число.

Като средство стабилизиране на хемодинамиката,намаляване на пропускливостта на мембраните, потискане на "протеолитичната експлозия", активиране на коагулационната система, използване на поливалентни инхибитори на протеолизата (контрикал до 100-300 хиляди единици / ден за 2-3 дни интравенозно или други лекарства в еквивалентни дози) в комбинация с хепарин (20-30 хиляди единици / ден) и глюкокортикоиди (до 1000 mg преднизолон за 1-2 дни). При липса на ефект от инфузионната терапия се използват инотропни лекарства - допамин 5-20 mcg/(kg min) при задължително ЕКГ мониториране (опасност от камерна аритмия).

За предотвратяване на DIC синдроме показано ранно приложение на антитромбоцитни средства - камбанка (0,5% разтвор, 2-4 ml), пентоксифилин (2% разтвор, 5-10 ml) бавно интравенозно в разтвор на глюкоза и др. В началната и прогресивната фаза на този синдром, е показано приложение на хепарин, антиагреганти, глюкокортикоиди, инхибитори на протеолизата. В случай на тежка коагулопатия (на етапа на фибринолиза), употребата на хепарин изисква повишено внимание; Абсолютно показани са препарати, съдържащи антитромбин III (прясно замразена плазма в обем 1-2 l/ден), инхибитори на протеолизата; антифибринолитичните средства (аминокапронова киселина) се използват локално, а също и интравенозно (за хиперфибринолиза). Интравенозното приложение на фибриноген е допустимо в случаи на рязко намаляване (до 0,3 g / l и по-малко) на концентрацията на това съединение в кръвта.

Основни дейности с увреждане на черния дробвключват инфузии на глюкозни разтвори, използване на витамини (В1, В6, В12, В15, Essentiale 20-30 ml/ден, липоева киселина 20-30 mg/kg на ден). Изключени са лекарства, които повишават метаболитното натоварване на черния дроб (хипнотици, наркотични аналгетици, фенотиазини, хепатотоксични антибиотици и др.). Ефективността на терапията се увеличава с интрапортално приложение лекарства(през събудената пъпна вена), а също и в комбинация с различни методи за артериализация на черния дроб.

Ускоряването на регенерацията на черния дроб и подобряването на неговата детоксикационна функция се улеснява от хипербарна оксигенация (HBO) от 3-5 дни (свръхналягане 0,7-1 atm за 60 минути, до 10-12 сесии). HBOT е особено показан в комбинация със сорбционна детоксикация (DS) и плазмен обмен при началните симптоми на чернодробна енцефалопатия. В тези случаи се ограничава приемът на протеини, вливат се разтвори, съдържащи циклични аминокиселини, продължават се разтвори на глюкоза, витамини, есенциале, орницетил (2-4 g интравенозно 2 пъти на ден), перорално се предписва парталак (50 ml 3-4 пъти). пъти на ден).

Във високоспециализираните болници може да се обмисли използването на подпомагаща черния дроб PD със суспензия от хепатоцити.

Главна роля в предотвратяване на спиране на пренапрежениеЕлиминационните мерки, противошоковата терапия и средствата, които подобряват микроциркулацията (трентал, камбани, хепарин с ниско молекулно тегло), играят роля. В случай на развита остра бъбречна недостатъчност, терапията се провежда съгласно общите принципи на лечение на това състояние. Посочена е целта на ограничената диета енергийна стойност, протеини до 20 г/ден, изключване от диетата на храни, богати на калий, спазване на строг воден режим, който налага ежедневно проследяване на телесното тегло и отделянето на течности. Антихипертензивни лекарства за силно повишаване на кръвното налягане. Ранно откриване и лечение на инфекциозни усложнения с помощта на антибиотици, които нямат нефротоксичност. Увеличаването на водната и уремична интоксикация (повишени нива на урея и креатинин в кръвта), хиперкалиемия са индикации за хемодиализа или подобни методи.

Поетапно лечение

Първа и първа помощ е насочен към елиминиране на първоначалните признаци на увреждане от хлорирани въглеводороди и предотвратяване на развитието на тежки увреждания. Включва:

- измиване стомаха безсондов метод при пациенти без тежко нарушение на съзнанието, последвано от приемане на 30-50 g активен въглен;

При признаци на сърдечно-съдова недостатъчност подкожно приложение на аналептици(кофеин-натриев бензоат 1-2 ml 10% разтвор, 1 ml кордиамин);

При признаци на остра дихателна недостатъчност - освобождаване на устната кухина и назофаринкса от слуз и повръщане, вдишване на кислород.

Изключително важно е незабавно евакуиране на пациента в болница, която има възможност за провеждане на методи за екстракорпорална детоксикация.

Първа помощ е насочена към елиминиране на тежки прояви на интоксикация (асфиксия, колапс, остра дихателна недостатъчност, конвулсивен синдром), облекчаване на други симптоми на отравяне и подготовка на засегнатите за по-нататъшна евакуация.

Мерки за спешна първа помощ:

- сонда за стомашна промивкапоследвано от въвеждане на нерезорбируеми мастни лаксативи (150-200 ml вазелин) или 30-50 g активен въглен и 30 g физиологичен лаксатив (под формата на 25% разтвор на магнезиев сулфат);

- за остра дихателна недостатъчност- почистване на устната кухина и назофаринкса от слуз и повръщане, изкуствена вентилация;

- при остра съдова недостатъчност -вазопресори (1 ml 1% разтвор на мезатон интрамускулно), аналептици (1-2 ml кордиамин, 1-2 ml 20% разтвор на кофеин). Провежда се терапия за предотвратяване и лечение на екзотоксичен шок (прилагане на колоидни и кристалоидни разтвори, разтвор на натриев бикарбонат, глюкокортикоидни хормони, хепарин);

- като противоотровазапочнете приложението на хлорамфеникол-сукцинат по следната схема: 1 g от лекарството се инжектира едновременно интравенозно и интрамускулно, а след това 1 g интрамускулно на всеки 4-6 часа през първия ден;

- като лекарства с антиоксидантни свойстваприлага унитиол (5% разтвор 10 ml интрамускулно), натриев тиосулфат (30% разтвор 50 ml интравенозно);

Ако се появят гърчове или психомоторна възбуда, използвайте антиконвулсанти (2-4 ml 0,5% разтвор на седуксен);

Спешна евакуация в заведение с възможност за провеждане на методи за екстракорпорална детоксикация.

Квалифицирана медицинска помощ е насочена към елиминиране на тежки, животозастрашаващи прояви на отравяне, борба с възможните усложнения, както и създаване на условия за по-нататъшно транспортиране и последващо лечение на отровени хора.

Спешни мерки за квалифицирана медицинска помощ:

- повтаряща се сонда стомашна промивка,прилагане на ентеросорбент, прочистване на червата (солни лаксативи, сифонни клизми);

- при остра дихателна недостатъчност -аспирация на слуз, повръщане от устната кухина и назофаринкса, въвеждане на въздуховод, вдишване на кислород; с парализа на дишането

Трахеална интубация и изкуствена вентилация с автоматичен дихателен апарат;

- за остра сърдечно-съдова недостатъчност- инфузионна терапия; пресорни амини (1 ml 1% разтвор или 1-2 ml 0,2% разтвор на норепинефрин хидротартарат интравенозно; 250-300 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат интравенозно); интензивна кислородна терапия;

- ако има заплаха от увеличаване на церебралния оток -осмотерапия (венозно 300-400 ml 15% разтвор на манитол); стероидни хормони 100-125 mg хидрокортизон интрамускулно, 90 mg или повече преднизолон интравенозно;

- ако се появят гърчове или психомоторна възбуда -антиконвулсанти (2-4 ml 0,5% разтвор на седуксен);

- ако има признаци на хиперкоагулация- хепарин в доза 200-300 U/kg телесно тегло в

Продължава приложението на хлорамфеникол сукцинат, натриев тиосулфат и унитиол;

Ако има опасност от развитие на пневмония при тежко отравяне, антибиотици в обичайните дози

Възможно най-бърза доставка до лечебно заведение с възможност за

методи за екстракорпорална детоксикация.

Специализирана медицинска помоще насочена към окончателното премахване на основните признаци на интоксикация, като същевременно диагностицира и лекува усложнения (последици), както и пълно лечение на отровени хора, за да нормализира нарушените функции, по-пълно възстановяване на работоспособността и бойната ефективност.

Специализираната медицинска помощ, предоставена в първите дни на лезията, включва, в допълнение към многократната сонда за стомашна промивка, последвана от прилагане на ентеросорбенти и солни лаксативи, въвеждането на антидоти (хлорамфеникол-сукцинат, унитиол, натриев тиосулфат), следните мерки интензивни грижии реанимация:

При остра дихателна недостатъчност - трахеална интубация, аспирация на слуз от трахеобронхиалното дърво, изкуствена вентилация, кислородотерапия;

При остра съдова недостатъчност - инфузионна терапия, вазопресори (мезатон, норепинефрин) интравенозно, стероидни хормони интравенозно;

При терминални ритъмни нарушения - гръдни компресии, механична вентилация, електрическа дефибрилация на сърцето; при възстановяване на ритъма - 200-300 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат венозно;

Нормализиране на киселинно-алкалното състояние (елиминиране на ацидозата чрез въвеждане на 200-300 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат интравенозно под контрола на реакцията на урината);

Корекция на електролитния състав чрез бавно интравенозно приложение на Ringer-Locke, 5% разтвор на калиев хлорид, разреден в 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор.

От жизненоважно значение е незабавното провеждане на екстракорпорални методи за детоксикация: хемосорбция, перитонеална диализа, плазмен обмен (в случай на развита чернодробна недостатъчност).

ХЛОРИРАНИ ВЪГЛЕВОДОРОДИ- химични съединения с висока реактивност. Почти всички хлорирани въглеводороди са токсични. Много от тях имат наркотично действие, засягат черния дроб, бъбреците, сърдечния мускул, жлезите с вътрешна секреция, дразнят кожата; някои могат да причинят алергичен дерматит, екзема, имат неблагоприятно влияниекъм генеративната функция. Те разграничават хлорирани въглеводороди от мастната серия, циклопарафини и циклични ненаситени въглеводороди, хлорирани ароматни въглеводороди и хлорирани производни на полиядрени въглеводороди.

Хлорирани мастни въглеводороди, циклопарафини и циклични ненаситени въглеводороди. Използват се като разтворители (виж) каучук, масла, мазнини, восъци, парафини, целулозни етери, използвани при извличане на мазнини и алкалоиди, обезмасляване на части, като охладители, инсектициди и др. Това са предимно безцветни течности, слабо разтворими в вода и силно разтворим в алкохол и етер. При контакт с открит пламък и нагорещени повърхности те образуват фосген (виж Задушници).

При остра и хронична експозиция се наблюдава дисфункция на черния дроб, бъбреците, сърцето и други органи под формата на мастна и протеинова дегенерация (виж Дистрофия на клетки и тъкани), което прави тези съединения много опасни. Етиленовите производни (винилхлорид, 1,2-дихлоретилен, трихлоретилен) не причиняват мастна дегенерация на вътрешните органи, но причиняват специфични и устойчиви увреждания на нервната система (парализа на тригеминалния нерв, увреждане на зрителния нерв, нарушен вкус и обоняние), което е свързано както с действието на лекарствата, така и с техните метаболити, по-специално трихлоретанол и трихлороцетна киселина (вижте Трихлоретилен, Поливинилхлорид).

Метилхлоридът има изразен ефект върху нервната система. В процеса на биотрансформацията му в организма се образуват силно токсични метаболити - формалдехид, мравчена киселина и метанол, който първо възбужда, а след това парализира мозъчните клетки. В тежки случаи може да настъпи кома и смърт. При хронично отравяне типичен симптом е сънливостта. От хлорорганичните разтворители, използвани в промишлеността, най-малко токсичен е метиленхлоридът. Неговият вреден ефект се проявява само при използване на технически продукт, съдържащ примеси от дихлоретан (виж), тетрахлорметан (виж) и други токсични хлорирани въглеводороди.

Хлорираните въглеводороди от тази група дразнят кожата, лигавицата на очите и горните дихателни пътища. Хлоропренът, наред с изразено дразнещо действие, причинява загуба на коса, увреждане на централната нервна система, особено вегетативната част, ендокринната система и има неблагоприятен ефект върху генеративната функция.

Хлорирани ароматни въглеводороди. Най-широко използвани са хлоробензен, дихлоробензен, трихлоробензен, бензил хлорид, бензал хлорид и бензотрихлорид. Те са течности с висока точка на кипене или твърди вещества със специфично тегло, по-голямо от единица, неразтворими във вода, относително лесно разтворими в алкохол и етер и имат интензивен, специфичен мирис. Те се използват като разтворители, служат като изходни продукти за различни съединения и се използват в производството на багрила на каменовъглен катран, ароматни вещества, изкуствени дъбилни агенти, пластмаси, лекарства и за контрол на селскостопански вредители. Тези съединения имат и наркотично действие, като бензола засягат хемопоетичната система и паренхимните органи и имат леко дразнещо действие. Острите отравяния са редки; клиничната картина на остро отравяне прилича на остра интоксикация с бензол (виж). Хората в контакт с ароматни хлорирани производни могат да получат постоянно главоболие, световъртеж, конюнктивит, кървене от носа, кървене от венците, намален хемоглобин и червени кръвни клетки и тромбоцитопения. Когато работят с хексахлоробензен и бензотрихлорид, работниците могат да получат професионален дерматит.

Хлорни производни на полиядрени въглеводороди. Използват се хлорирани бифенили, хлорирани нафталини, хлордан, хептахлор и диелдрин (виж Дезинфектанти, Инсектициди). Това са твърди вещества или течности с висока точка на кипене, практически неразтворими във вода, силно разтворими в ацетон, бензин и етер. Тези вещества причиняват хронично отравяне.

Хлорираните бифенили и нафталини лесно проникват през кожата, причинявайки фотодерматит и увреждане на фоликуларния апарат, порфирия, активиране на микрозомални ензими и чернодробна дистрофия (виж Хепатоза). Хлордан, хептахлор, алдрин, диелдрин повлияват функциите на нервната система. Клин, картината на отравяне се характеризира с нарушена координация на движенията и психиката. Има депресивно състояние, епилептиформни конвулсии, в някои случаи - емоционална нестабилност, агресивност, раздразнителност и др. Някои хлорирани производни на полиядрени въглеводороди (ДДТ, алдрин, диелдрин) засягат генеративната функция.

След отравяне с всички видове хлорирани въглеводороди са възможни функционални нарушения на централната нервна система: полиневрит (виж), токсична енцефалопатия (виж Отравяне), психични разстройства, цироза на черния дроб (виж), бъбречно заболяване (виж Бъбреци), бронхит (виж. ), непоносимост към алкохол.

При леки отравяния, възникнали за първи път, е необходимо подходящо лечение и временно преместване на друга работа, далеч от контакт с хлорирани въглеводороди. Ако чувствителността към хлорирани въглеводороди се увеличи, възникнат постоянни разстройства или заболяването прогресира, се препоръчва отстраняване на работниците от контакт с веществото и рационално наемане.

Първа помощ и лечение. При остро отравяне с хлорирани въглеводороди се предприемат следните общи мерки. Жертвата трябва да бъде изведена от замърсената атмосфера, освободена от ограничаващо облекло, осигурено спокойствие и топлина, да се пие силен чай или кафе; Редувайте вдишване на кислород с вдишване на карбоген. За да се намали интоксикацията, както и да се предотврати бъбречна и чернодробна недостатъчност, се предписва обилно приложение на течности - интравенозно вливане до 2 литра на ден, 5-10% разтвор на глюкоза с аскорбинова киселина (500 mg), изотоничен разтвор на натриев хлорид, инсулин 5-10 единици подкожно. Противопоказни са сулфонамиди, адреналин, хлорсъдържащи сънотворни, прием на алкохол и мазнини; препоръчват се продукти, богати на пълноценни протеини, липотропни съединения и калций. При хронично отравяне- лечението е симптоматично; Показана е витаминотерапия, особено витамини С, В1, В6, В12, В15. Специални терапевтични мерки, провеждани в случай на отравяне с някои представители на хлорирани въглеводороди - вижте независими статии, например Дихлороетан, Дихлордифенилтрихлороетан, Пестициди и др.

Превантивните мерки са насочени към замяна на хлорираните въглеводороди с по-малко токсични и нетоксични вещества. Работата с хлорирани въглеводороди трябва да бъде механизирана и автоматизирана, да се извършва в затворено оборудване, което осигурява непрекъснатост технологичен процеси изключване на контакт на работещите с тях. Ръчните операции трябва да се извършват на места, оборудвани с ефективна локална смукателна вентилация (виж). Използването на специално облекло (виж Специално облекло), респираторна защита - противогази (виж), респиратори (виж), използването на защитни мехлеми (виж Защитни пасти), както и спазване на правилата за безопасност (виж) и промишлена санитария (вижте Промишлена санитария), предварителни и периодични медицински прегледи на работниците (вижте Медицински преглед), терапевтично и превантивно хранене (вижте Медицинско и превантивно хранене).

Използването на хлорирани въглеводороди при дезинфекция. Хлорираните въглеводороди имат широк спектър от инсектицидни, акарицидни и фунгицидни ефекти (вижте Акарициди, Инсектициди, Фунгициди). Тяхната отличителна черта е устойчивостта им на фактори като температура, слънчева светлина, влажност, натрупват се в почвата, продукти от растителен и животински произход, в организма на човека и животните. В тази връзка е забранено използването на някои хлорирани въглеводороди за преработката на хранителни и фуражни култури, както и за преработката на млечни и кланични говеда. Използването на хлорирани въглеводороди в медицинската дезинсекция е ограничено. По епидемиологични причини е разрешено да се използва DDT (виж Дихлордифенилтрихлороетан) и HCH (виж Хексахлороциклохексан) за унищожаване на кърлежи, бълхи, маларийни комари и въшки.

Вижте също Пестициди, органохлорни пестициди и таблица.

Библиография: Вредни вещества в индустрията, изд. Н. В. Лазарев и Е. Н. Левина, т. 1, с. 9, Л., 1976; Наръчник по професионална патология, изд. Л. Н. Грацианская и В. Е. Ковшило, Л., 1981.

И. П. Уланова, В. П. Дремова.

ЛЕКЦИЯ 5

Тема: „Полициклични, ароматни и хлорирани въглеводороди. Диоксини и диоксиноподобни съединения. Генетично модифицирани източници"

1. Полициклични, ароматни и хлорсъдържащи въглеводороди.

2. Диоксини и диоксиноподобни съединения.

3. Генетично модифицирани източници.

Полицикличните ароматни въглеводороди (ПАВ) са широко разпространени в околната среда. Образуват се при горивни процеси и се намират в много природни продукти. Представители на тази група съединения се намират в изгорелите газове на двигателите, продуктите от горенето на печки и отоплителни инсталации, тютюна и дима от тютюнопушенето. Полицикличните ароматни въглеводороди присъстват във въздуха, почвата и водата.

Замърсяването на почвата с един от ПАВ, бензо(а)пирен, е индикатор за общо замърсяване на околната среда поради нарастващото замърсяване на атмосферния въздух.

Натрупаният в почвата бенз(а)пирен може да премине през корените в растенията, т.е. растенията се замърсяват не само от праха, отложен от въздуха, но и от почвата. Концентрацията му в почвата на различните страни варира от 0,5 до 1 000 000 μg/kg.

В зависимост от замърсяването във водата са установени различни концентрации на бензо(а)пирен: от 1 до 100 μg/m3.

ПАВ са изключително устойчиви във всякаква среда и при системно образуване има опасност от натрупването им в природни обекти. В момента 200 представителя на канцерогенните въглеводороди, включително техните производни, принадлежат към най-голямата група известни канцерогени, наброяваща повече от 1000 съединения.

„Задълбочаване) в структурата

Бенз(а)пирен

Интересното е, че всички тези съединения имат "задълбочаване" в структурата на молекулата, така нареченото "Уау" - област, характерна за много канцерогенни вещества.

Въз основа на канцерогенността полицикличните ароматни въглеводороди се разделят на основни групи:

1 - най-активните канцерогени - бензо(а)пирен, дибенз(а,з)антрацен, дибенз(а,и)пирен;

2 - умерено активни канцерогени - бенз(h)флуорантен;

3 - по-малко активни канцерогени - бензо(е)пирен, бензо(а)антрацен, дибенз(а,с)антрацен, хризен и др.,

Бенз(а)пиренът навлиза в човешкото тяло не само от външната среда, но и с хранителни продукти, в които досега не се предполага наличието на канцерогенни въглеводороди. Съдържа се в хляба, зеленчуците, плодовете, растителните масла, както и в печеното кафе, пушените меса и печените на дървени въглища месни продукти.

Образуването на канцерогенни въглеводороди може да бъде намалено чрез правилно извършена топлинна обработка. При правилно изпичане на кафеените зърна се образуват 0,3 ... 0,5 μg/kg бензо(а)пирен, а в сурогатите на кафето - 0,9 ...! µg/kg заедно с други полициклични съединения. В изгоряла кора на хляб съдържанието на бензо(а)пирен се повишава до 0,5 μg/kg, а в изгоряла бисквита - до 0,75 μg/kg. При пържене на месото съдържанието на бенз(а)пирен също се повишава, но незначително.

Силно замърсяване на продуктите с полициклични ароматни въглеводороди се наблюдава при обработката им с дим. Изследване на малцовото кафе открива голямо количество канцерогени, което далеч надвишава съдържанието им в печените зърна. Така в малцово кафе, изпечено в пряк контакт с дим, се открива 50 пъти повече бензо(а)пирен (15...16 μg/kg). При сушене на зърно с димни газове, образувани при изгарянето на непреработени кафяви въглища, замърсяването с бензо(а)пирен е 10 пъти по-високо от първоначалното му съдържание, а при използване на брикети от кафяви въглища е 2 пъти по-високо. При сушене на зърно с димни газове, образувани при изгарянето на мазут, съдържанието на бензо(а)пирен се увеличава 2...3 пъти, при изгаряне на дизелово гориво - 1,4...1,7 пъти, при използване на природен газ - с 1,2 пъти. Съдържанието на бензо(а)пирен зависи не само от процеса на сушене, но и от мястото на растежа му. Зърнени проби в райони, отдалечени от индустриални предприятия, съдържат средно 0,73 µg/kg бензо(а)пирен, а зърнените култури в индустриални зони - 22,2 µg/kg.

Плодовете и зеленчуците съдържат бензо(а)пирен средно 0,2 ... 150 μg/kg сухо вещество. Измиването премахва 20% от полицикличните ароматни въглеводороди заедно с праха. Малка част от въглеводороди може да се намери и вътре в плода. Ябълките от непромишлени райони съдържат 0,2 ... 0,5 μg/kg бенз(а)пирен, в близост до пътища с интензивен трафик - до 10 μg/kg.

Основните замърсители, заедно с бензо(а)пирена, са фенантрен (l0 ... 500 μg/kg), дибенз(a, i)пирен (8...3200 μg/kg) и бензо(h)флуорантрен (3 ..400 μg/kg ).

Това води до факта, че средно всеки жител на планетата приема от 24 до 85 mg бензо(а)пирен с храна през целия си живот (70 години).

Стандартите за съдържанието на полициклични ароматни въглеводороди в питейната вода се съставят, като се вземат предвид възможните им канцерогенни ефекти. За страните от Европейската общност максимално допустимата концентрация е 0,2 μg/l, а според препоръките на Световната здравна организация (СЗО) - 0,01 μg/l. Според стандартите, приети още в Съветския съюз, технически допустимата концентрация е по-малка от 0,005 μg/l. Приема се, че за човек с телесно тегло 60 kg DDI на бензо(а)пирен трябва да бъде не повече от 0,24 mcg, MAC - в атмосферен въздух-0,1 µg/l00m3, в почвата -0,2 mg/kg.

Няма точни стойности за максималните концентрации на ПАВ, които имат канцерогенен ефект върху хората, тъй като локалният ефект на тези вещества се проявява само при директен контакт. Експерименти с животни показват, че когато веществото се нанася с четка върху определени области на тялото, активни са PAH в количества от 10 ... 100 mcg.

Когато полицикличните въглеводороди навлязат в тялото, под действието на ензими, те образуват епоксидно съединение, което реагира с гуанин, което пречи на синтеза на ДНК, причинява смущения или води до мутации, които допринасят за развитието на рак, включително видове рак като карциноми и саркоми.

Като се има предвид, че почти половината от всички злокачествени тумори при хората са локализирани в стомашно-чревния тракт, негативната роля на хранителните продукти, замърсени с канцерогени, трудно може да бъде надценена. За да се сведе до минимум съдържанието на канцерогени в храните, основните усилия трябва да бъдат насочени към създаването на такива технологични методи за съхранение и обработка на хранителни суровини, които да предотвратят образуването на канцерогени в храната или да премахнат замърсяването от тях.

От 70-те години на миналия век проблемът със замърсяването на околната среда с алкилхлориди - хлорсъдържащи въглеводороди - стана спешен. Хлорираните алкани и алкените се използват особено често като разтворители или като материали за редица синтези. Поради относително ниските точки на кипене (40 ... 87 ºС) и значително по-високата разтворимост във вода от полицикличните ароматни въглеводороди (около 1 g/l при 25 ºС), алкилхлоридите са широко разпространени в околната среда. Особено летливите съединения могат дори да проникнат през бетонните стени на канализационните системи, като по този начин се озовават в подпочвените води. Тъй като хлороалканите и хлороалкените са повече липофилни, отколкото хидрофилни, те се натрупват в телесните мазнини. Това предопределя натрупването им в отделни звена от хранителната верига.

Тези вещества се разделят на две групи според ефекта им върху човешкия черен дроб:

1) съединения, които имат силен ефект върху черния дроб - тетрахлорметан, 1,1,2-трихлорометан, 1,2-дихлороетан;

2) съединения, които имат по-малко силен ефект върху черния дроб, трихлоретилен, дихлорометан.

От групата на хлорираните въглеводороди, които имат силен ефект върху черния дроб, трябва да се разграничи тетрахлорметанът, който се използва главно за синтеза на хлорфлуорвъглеводороди. Освен това се използва като разтворител на мазнини. Изчислено е, че 5 до 10% от целия произведен въглероден тетрахлорид попада в околната среда.

За хлорираните разтворители в Германия и Швейцария е приет неофициален стандарт (ТСХ - техническа пределна концентрация). За питейната вода TPC е 25 µg/l, докато стандартът на СЗО е 3 µg/l. За страните от Европейската общност ТРС е 1 µg/l, а максималната концентрация на CC14 във въздуха е 65 µg/m3.

Хлорираните въглеводороди, които имат някои токсични ефекти върху черния дроб, включват, наред с други, трихлоретилен. Около 90...100% от целия произведен трихлоретилен попада в околната среда, основната част - във въздуха, останалата част - в твърдите отпадъци и отпадъчните води.

Токсичният ефект на трихлоретилена върху хората се дължи на неговите метаболитни трансформации. Под действието на монооксигеназата трихлоретиленът се превръща в епоксидно съединение, което спонтанно се превръща в трихлороацеталдехид, който реагира с ДНК и образува промутагенни вещества. При системно излагане на такива хлорирани въглеводороди може да настъпи увреждане на централната нервна система. За цялата сума на веществата от тази група се приемат пределно допустими концентрации на хлорирани въглеводороди - само разтворители. Те бяха дадени по-горе при разглеждането на въглеродния тетрахлорид.

Някои хлоровъглеводороди се използват като пестициди, като DDT и линдан (вижте раздел 5.5).

Острото отравяне с хлорирани въглеводороди по отношение на честотата на отравяне с химикали заема 2-4 място, като основният процент на отравянията (90%) са причинени от 1,2-дихлороетан (DCE) и тетрахлорметан (BC) и трихлоретилен. По отношение на тежестта на интоксикацията, отравянето с хлорирани въглеводороди принадлежи към най-тежката група токсикологични пациенти. Смъртността е 55%, а при тежки форми на интоксикация достига 96%.

Въпреки разликите в химичната структура, изброените хлорирани въглеводороди имат сходни физикохимични свойства. Това са сравнително лесно изпаряващи се течности, с характерна сладникава миризма, по-тежки са от водата, а техните пари са по-тежки от въздуха. Когато влязат в контакт с открит пламък или нагрят метал, те се разлагат и образуват фосген. Особено опасни в това отношение са трихлоретиленът и тетрахлоретиленът, които отделят фосген дори при излагане на слънчева светлина. Тези обстоятелства трябва да се запомнят и да се вземат предвид като условия, благоприятстващи развитието на интоксикация.

Хлорираните въглеводороди се използват като разтворители, почистващи и неутрализиращи агенти при обслужване на оборудване и по време на домакинска работа. Дихлороетанът може да се използва за лепене на пластмаси, филми и фотографски филми. Въглеродният тетрахлорид се използва за обработка на кислородни линии и също така се намира в някои пожарогасителни системи. Трихлоретиленът и тетрахлоретиленът са компоненти на продукти за химическо чистене на дрехи, метални изделия и др.

Дихлоретан

Етилен хлорид, етилен дихлорид, симетричен дихлороетан, „холандска течност“ е безцветна маслена течност. Точка на кипене 83,7 градуса. В. Практически неразтворим във вода. Разтваря се добре в алкохол и етер. Във въздуха могат да възникнат експлозивни концентрации. EDC се получава чрез взаимодействие на хлор с етилен. EDC, като разтворител, се използва в производството на масла и мазнини; за извличане на асфалтити от битуминозни скали: при производството на нитроцелулозни и целулозоацетатни лакове; за разтваряне на изкуствени и естествени смоли; като разтворител в стандартен разтвор № 1 за дегазиращи агенти. Широкото използване на EDC е ограничено от неговата висока токсичност. В съдебномедицинската практика, сред другите разтворители, DCE е на първо място по брой фатални отравяния, въпреки че през последните години се наблюдава относително намаляване на този брой.

DCE понякога се приема през устата за суицидни цели, но повечето отравяния са резултат от злополуки. Най-често жертвите приемат DCE в нетрезво състояние вместо алкохолна напитка. В литературата са описани тежки инхалационни отравяния, дължащи се на вдишване на пари, но те са изключително редки.

Токсичност

Отравянето може да възникне по всеки път на навлизане на отровата в тялото: орално, вдишване, през непокътната кожа, което се улеснява от добрата разтворимост на DCE в мазнини и липиди. Смъртоносната доза при перорален прием е 30-40 ml, въпреки че са известни случаи на смърт след консумация само на 5-10 ml. течности. Абсолютно смъртоносна доза за хора е 3 ml/kg. При вдишване на пари концентрация от 1,25-2,75 ml/l вече е животозастрашаваща. С помощта на газо-течна хроматография беше установено, че един час е достатъчен за пълно разтваряне (разпределение) на DCE в кръвта.

DCE прониква относително бързо през непокътната кожа и се натрупва в значителни количества в кръвта. Съотношението на нивото на DCE в кръвта и тъканите е постоянна стойност, характерна за всеки орган, независимо от дозата и начина на приложение на веществото. Ако приемем съдържанието на DCE в кръвта за единица, то съдържанието му в черния дроб е 0,8, в бъбреците – 0,447, в сърцето – 0,36, в надбъбречните жлези – 0,34, в далака и панкреаса – 0,27, в белите дробове – 0,05-0,1, в гръбначния мозък – 0,7, в продълговатия мозък. в малкия мозък, кората и подкоровите центрове на мозъка - 0,17-0,72. Разликите в разпределението на DCE в централната нервна система очевидно са свързани с неравномерното съдържание на мазнини и липиди в тъканите и високата му разтворимост в последните. Съдържанието на DCE в урината (0,24-4,2 mg%) и малкото му дневно количество (до 10 ml) доведе до заключението, че бъбреците не могат да бъдат основният път за екскреция на веществото от тялото. Установено е, че до 30% от въведения интраабдоминален DCE се освобождава с издишания въздух в рамките на 4-5 часа. . За същия период след прилагане на DCE в стомаха в същата доза се освобождава 2 пъти по-малко от веществото, а след интравенозно инжектиране се освобождава 2 пъти повече. Полуживотът на DCE в кръвта е 88 минути, а полуживотът в издишания въздух е 76 минути. При интравенозно приложение на DCE в доза 25 mg/kg. съдържанието му в кръвта намалява по двуекспоненциална крива с полуживот 17,5 и 72 минути и при доза 50 mg/kg. кривата има триекспоненциален характер, с полуживот от 16,5 и 90 минути. При анализ на издишания въздух са получени подобни резултати. DCE, който влиза в тялото няколко дни след отравянето, се намира в паренхимните органи, в стомашно-чревния тракт, а също и в мозъка. Доскоро повечето изследователи смятаха, че токсичният ефект на DCE в организма се дължи на действието на цялата молекула на веществото, без да се отчита превръщането му в по-токсични и реактивни метаболити. Проучване на характеристиките на биотрансформация на DCE показа, че един от основните метаболити на 1,2 дихлороетан е хлороетанол, който от своя страна се метаболизира допълнително в хлороцетен алдехид. Крайният продукт от трансформацията на DCE в тялото е монохлороцетната киселина. Хлоретанолът се открива в кръвта и черния дроб на плъхове в най-големи количества 4-8 часа след отравяне с DCE и след това в малки количества през 2 дни интоксикация. Най-интензивният метаболизъм на DCE настъпва в първия ден на интоксикация; по-късно (2-3 дни), метаболизмът продължава, но в малък обем. Метаболизмът на отровата е както следва:

DCE  хлороетанол  хлороцетна киселина  монохлороцетна киселина.

Важен момент е, че метаболитите на DCE са много по-токсични от самата отрова. Естеството на промените в състава на периферната кръв по време на отравяне с DCE и неговия най-токсичен метаболит, хлоретанол, е същото. Въпреки това, в случай на отравяне с хлоретанол, в повечето случаи характерът на патологичния процес е най-изразен и се проявява в най-ранните етапи. Тъй като метаболитите на DCE са по-токсични съединения от DCE, метаболизмът на последния в тялото на топлокръвни животни включва летален синтез. При отравяне с монохлороцетна киселина (280 mg / kg) се наблюдават по-изразени промени в черния дроб и бъбреците на бели плъхове, отколкото при отравяне с хлоретанол. Има причина да се смята, че хистоструктурните промени в паренхимните органи по време на остро отравяне с DCE се дължат до голяма степен на токсичния ефект на монохлороцетната киселина. Ускоряването на процесите на дехлориране на DCE в организма е придружено от повишаване на неговата токсичност. В този случай DCE може да се разглежда като потенциално алкилиращо вещество, чийто ефект се засилва по време на процеса на метаболитната му трансформация в организма.

Клиника

При отравяне с DCE на преден план излизат промени в централната нервна система, придружени от увреждане на дихателните и вазомоторните центрове с нарушена хемодинамика и външно дишане. Най-често при хора и животни се наблюдават лезии на мозъчните съдове и ганглийните клетки. . В тази връзка патогенетичният механизъм на увреждане на централната нервна система от DCE е свързан с нарушение на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, причинено от значително увреждане на клетъчната функция в резултат на недостатъчно снабдяване с кислород и нарушено производство на енергия в Мозъкът. Нарушенията на кръвоносната система при отравяне с DCE се причиняват от паралитично разширяване на малки съдове (артериоли, капиляри), което води до спад на кръвното налягане. В същото време се наблюдава намаляване на венозното налягане. Голямо количество кръв в белите дробове и черния дроб, развиващото се преразпределение на кръвта води до намаляване на масата на циркулиращата кръв, което от своя страна намалява венозния поток към сърцето и количеството кръв, постъпваща в артериалната система. Комплексът от патологични явления, възникващи в сърдечно-съдовата система под въздействието на DCE, се определя от остро развиващ се колапс. Първите промени в черния дроб настъпват в рамките на 30 минути след приема на DCE, което води до дегенерация и мастна инфилтрация на чернодробните клетки. Има четири степени на тежест на чернодробното увреждане при остро отравяне с DCE.

При първата лека степен картината на токсичния хепатит се открива само чрез лабораторни изследвания (повишен билирубин, повишена активност на трансаминазите). Нормализиране настъпва след 2-3 дни.

Токсичният хепатит от втора степен (умерен) се проявява с болка в десния хипохондриум, повръщане и повишаване на билирубина до 3-4 mg. % и трансаминази до 300-500 единици, намалявайки протромбиновия индекс до 60-70%. Нормализиране настъпва след 3-4 дни.

Тежък токсичен хепатит - степен 3 - характеризира се с остра болка в десния хипохондриум, многократно повръщане, тежка жълтеница, увеличен черен дроб с 4-6 cm, повишаване на билирубина до 7-15 mg%, повишаване на активността на трансаминазите от 600-800 единици. до няколко хиляди, намаляване на протромбиновия индекс до 30-40%, хипохолестеролемия. Лека тежест на промените се наблюдава на 4-6 дни. При благоприятен изход възстановяването започва след 7-8 дни.

Токсичният хепатит в стадий 4 е изключително тежък и се проявява с признаци на хепатаргия. Билирубинът се повишава до 20 mg. % или повече, трансаминази - до 10-12 хиляди, протромбиновият индекс намалява до 10-12%, в някои случаи до 0.

Хепатотоксичността на DCE се дължи на директния му ефект върху чернодробните клетки с разрушаване на техните елементи и нарушаване на биохимията, което води до мастна дегенерация и разрушаване с последващо развитие на некроза. В клиничната картина на остро орално отравяне с DCE се разграничават четири водещи синдрома. Това са: токсична енцелофалопатия, синдром на остър гастрит, синдром на остра сърдечно-съдова недостатъчност и синдром на токсичен хепатит със симптоми на чернодробно-бъбречна недостатъчност. . Подчертава се наличието на латентен период в клиничната картина на остро отравяне с DCE. При леки и умерени случаи на отравяне пациентите се оплакват от главоболие, сънливост, сладък вкус в устата, гадене, понякога повръщане, дразнене на лигавиците, усещане за парене на кожата на лицето, слабост, сърцебиене, замаяност, болка в епигастралната област и десния хипохондриум. Има зачервяване на лицето, понякога бледност. В тежки случаи пациентите се оплакват от силно главоболие, остра болка в панкреаса, болка в очите, понякога намалено зрение, повръщане, диария и нестабилна походка. В някои случаи се губи съзнание, понякога се забелязва дишане на Чейн-Стокс и пулсът изчезва. Ранен признак на интоксикация е остър гастрит (при 77,3% от пациентите). Токсична енцефалопатия се наблюдава при 81,1% от пациентите. Остра сърдечно-съдова недостатъчност с трайно понижение на кръвното налягане (под 80 mm) – при 56,6% от пациентите. Клиничните признаци на отравяне се наблюдават дори при минимална концентрация на DCE в кръвта (0,5 mg%), а развитието на кома се наблюдава при ниво на DCE в кръвта от 5-7 mg% и повече. Основата за увреждане на черния дроб и бъбреците в случай на отравяне с DCE е добрата му разтворимост в клетъчни липиди с блокада на клетъчни ензимни системи, по-специално техните сулфхидрилни групи, които лесно влизат в химична комбинация с DCE. Признат е и ефектът на отровата върху капилярните стени с повишена пропускливост. Има данни за намаляване на гломерулната филтрация на плазмения поток в бъбреците. Времето и тежестта на чернодробно-бъбречната недостатъчност при отравяне с DCE зависи от пътищата на проникване на отровата в тялото, както и от приетата доза. От 8-те души с инхалационно отравяне всички са оцелели. От 50 души, които са приемали DCE, 20 са починали, които са приемали 100 ml. и повече, смъртта е настъпила в първия ден на интоксикация от нарушения на централната нервна система и сърдечно-съдова недостатъчност. При аутопсията са отбелязани конгестия и оток на мозъка, конгестия на вътрешните органи. При 8 пациенти, които починаха след 18-22 часа, се разви тежък белодробен оток. 8 пациенти, приемали 40-80 мл. DCE, почина 2-11 дни след отравяне. Тези пациенти развиват чернодробна недостатъчност в рамките на 24 часа. Съдържанието на билирубин в кръвта се повишава в някои случаи до 10 mg.%, глюкоза - до 600 mg.%. Активността на аспарагиновата трансаминаза е по-висока от тази на аланина, което се обяснява със способността на DCE, заедно с увреждането на черния дроб, да предизвика промени в други органи, богати на аспарагинова трансаминаза (сърдечен мускул, мозък, бъбреци). Бъбречната недостатъчност се развива по-късно от чернодробната. Количеството отделена урина рязко намалява, а в някои случаи се развива анурия. Количеството протеин достига 6,6%. Микроскопията на седимента разкрива множество еритроцити, левкоцити и цилиндри. В някои случаи острата бъбречна недостатъчност бързо регресира и след 4-5 дни се развива уремична кома. Според микроскопията морфологичните промени в бъбреците на убитите от отравяне с DCE са подобни на други видове „шоков бъбрек“. При ранна смърт се наблюдава пълен колапс на кортикалните съдове, включително гломерулите, и настъпват дистрофични промени в тубуларния епител на проксималната част на нефрона. Дисталната част на нефрона е по-слабо засегната: епителът не е променен, но е излющен на слоеве. В лумена на дисталните тубули почти винаги няма цилиндри. Инхалаторното отравяне с пари на DCE първоначално засяга нервната система и дихателните пътища, а малко по-късно и в по-малка степен, отколкото при поглъщане, в процеса се включват паренхимни органи. В случай на инхалационно-резорбтивно отравяне, симптомите на увреждане се развиват постепенно и са много сходни с клиничната картина, наблюдавана при инхалационно увреждане от DCE. Особено неблагоприятни прогностични фактори за отравяне с DCE са остра сърдечно-съдова недостатъчност, шок и остра бъбречна недостатъчност. Увреждането на сърдечно-съдовата система при тежки случаи на отравяне е свързано с развитието на токсична миокардна дистрофия (влошаване на контрактилната функция на миокарда на лявата камера), забавяне на атриовентрикуларната и интравентрикуларната проводимост до развитието на интравентрикуларна блокада, признаци на дифузна малка -огнищни промени в миокарда. Хемодинамичното състояние е различно при пациенти в различни стадии на шок. Състоянието на пациенти с тежко отравяне с DCE съответства на еректилната или торпидната фаза на шока. В първия случай пациентите са имали рязка психомоторна възбуда, кожата и видимите лигавици са хиперемични, цианотични, сърдечни тонове са заглушени, тахикардия, повишено кръвно налягане: систолично 140-170, диастолно 100-120 mmHg са отбелязани фаза на шокова летаргия, пепеляво-сива цианоза на кожата и лигавиците, студена пот, субнормална температура и спазъм на периферните вени. Кръвното налягане е 80-50 mmHg, при пациенти със симптоми на шок, в еректилната и особено в торпидната фаза на шока, миокардният контрактилитет, както и състоянието на периферното кръвообращение, са значително нарушени. Първото място в развитието на токсичен шок се дава на остра недостатъчност на миокардната функция, което води до рязък спад на ударния и минутния кръвен обем. Енцефалограмите на пациенти с остро орално отравяне с DCE са разделени на 4 основни типа, които определят динамиката на интоксикацията и прогнозата на заболяването. Първият тип ЕЕГ се характеризира с доминиране на бавна активност: тета ритъм (4-5 броя / сек, амплитуда 60-80 μV) и делта ритъм (1-2 броя / сек, амплитуда 130-150 μV). На този фон дифузно и неравномерно се записва високочестотна активност (15-20 броя/сек) с ниска амплитуда. Пациентите от тази група са били в коматозно състояние. Отбелязани са хипотония и тежка тахикардия. Вторият тип ЕЕГ се характеризира с преобладаване на бавна (1,5-9 броя / сек) алфа активност. Пациентите са били в съзнание. Преобладават диспептичните и вегетативно-съдовите нарушения. На EGG от трети тип доминира лек (18-30 counts/sec) бета ритъм, организиран от шпиндела, с относително висока амплитуда, с относително висока амплитуда - до 90 μV. На този фон се регистрира нисковолтова алфа, тета и делта активност под формата на отделни вълни или къси групи от вълни. Клиничната картина при пациентите от тази група се характеризира с преходна неврологична симптоматика. Психомоторната възбуда е придружена от зрителни и слухови халюцинации. Отбелязани са вегетативно-съдови нарушения. Четвъртият тип се характеризира с така наречената плоска ЕЕГ под формата на прави линии с наличие на хаотична бета активност с много ниска амплитуда (до 15 µV). Повечето пациенти са били в коматозно състояние. При някои индивиди дишането е нарушено по централен тип. Първият тип ЕЕГ показва неблагоприятна прогноза. Дългосрочното запазване на ЕЕГ тип 2, 3 и дори 4 по време на активна елиминационна терапия е прогностично благоприятен признак на заболяването. ECT има общ резорбтивен ефект върху кортико-подкоровите части на мозъка и може да се предположи, че основната роля в патогенезата на отравянето играе предимно увреждането на дисенцефалната (хипоталамична) част на мозъка. Могат да се разграничат три основни форми на клинично протичане на остро отравяне с DCE в зависимост от тежестта на интоксикацията.

В случай на леко отравяне, клиничният курс е доминиран от диспептични разстройства (гадене, повръщане, някои могат да имат леки неврологични симптоми (замаяност, атаксия, еуфория, летаргия);

При умерена тежест на интоксикация пациентите проявяват симптоми на токсичен гастрит, гастроентерит, токсична енцефалопатия (атаксия, забавяне, психомоторно възбуда), дисфункция на сърдечно-съдовата система (тахикардия, хипертензивен синдром, хипотония), токсична хепатопатия, токсична нефропатия (албуминурия, азотемия) .

Тежката форма на интоксикация се характеризира с развитие на кома, психомоторна възбуда, клонично-тонични конвулсии, екзотоксичен шок, токсична хепатопатия със симптоми на бъбречна недостатъчност, остър гастроентерит. При инхалаторно отравяне най-рано се развиват неврологични разстройства - замаяност, атаксия, изостаналост, психомоторна възбуда, кома, които са придружени от диспептични разстройства, токсична хепатопатия, токсична нефропатия, дисфункция на сърдечно-съдовата система. Ако DCE проникне през кожата, могат да се развият локални промени под формата на хиперемия, оток и дори развитие на булозен или некротизиращ дерматит.